Die GOÄ-Ziffer 256 beschreibt die Injektion in den Periduralraum. Diese Ziffer ist im Abschnitt C III der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unter den nichtgebietsbezogenen Sonderleistungen verortet und deckt eine hochspezialisierte therapeutische Maßnahme ab.
Der offizielle Leistungstext lautet schlicht: "Injektion in den Periduralraum".
Zur korrekten Anwendung müssen die einzelnen Bestandteile der Leistungslegende genau betrachtet werden:
Ein zentraler Aspekt für die revisionssichere Abrechnung der GOÄ 256 ist die klare Abgrenzung zu anästhesiologischen Leistungen. Hierzu gibt die Kommentarliteratur einen entscheidenden Hinweis:
Wird bei der Injektion in den Periduralraum ein Lokalanästhetikum injiziert, so ist statt der Nr. 256 die Nrn. 470ff abzurechnen, da es sich um eine Periduralanästhesie handelt.
Diese Auslegung ist in der Praxis von höchster Relevanz. Die GOÄ 256 ist somit für rein therapeutische Injektionen vorgesehen, beispielsweise mit Kortikosteroiden zur Entzündungshemmung bei radikulären Schmerzsyndromen. Sobald die Schmerzausschaltung durch ein Lokalanästhetikum im Vordergrund steht, wechselt die Leistung ihren Charakter und wird zur Anästhesieleistung.
Die peridurale Injektion ist ein wirksames Verfahren in der Schmerztherapie und Orthopädie. Doch gerade bei der Abrechnung nach GOÄ 256 lauern Fallstricke, die zu Honorarkürzungen führen können. Mit den folgenden Hinweisen navigieren Sie sicher durch den Praxisalltag.
Die Abrechnung der Ziffer 256 ist immer dann angezeigt, wenn eine rein therapeutische Substanz ohne primär anästhesierende Wirkung in den Periduralraum injiziert wird. Typische Szenarien sind:
Radikulopathie bei Bandscheibenvorfall: Ein Patient leidet unter ausstrahlenden Schmerzen ins Bein aufgrund einer Nervenwurzelreizung durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall. Zur Abschwellung und Entzündungshemmung wird ein Kortikosteroid (z.B. Triamcinolon) peridural injiziert.
Spinalkanalstenose: Bei einem Patienten mit degenerativ bedingter Einengung des Wirbelkanals wird eine peridurale Injektion durchgeführt, um die entzündliche Komponente zu behandeln und die Schmerzsymptomatik zu lindern.
Postnukleotomie-Syndrom: Nach einer Bandscheibenoperation bestehen weiterhin Schmerzen durch narbige Veränderungen. Eine therapeutische peridurale Injektion kann hier zur Symptomkontrolle beitragen.
Post-Zoster-Neuralgie: In ausgewählten Fällen kann eine peridurale Injektion zur Behandlung von hartnäckigen Nervenschmerzen nach einer Gürtelrose erwogen werden.
Der mit Abstand häufigste Fehler ist die Abrechnung der GOÄ 256 bei Verwendung eines Lokalanästhetikums. Kostenträger prüfen hier sehr genau. Sobald die Schmerzausschaltung das Ziel ist und ein Anästhetikum zum Einsatz kommt, muss eine Ziffer aus dem Kapitel D (Anästhesieleistungen) angesetzt werden. Dies gilt nach herrschender Auffassung auch dann, wenn das Lokalanästhetikum nur in geringer Menge einem Kortikosteroid beigemischt wird.
Abrechnungsrelevanter Warnhinweis: Die GOÄ 256 ist nicht neben den Ziffern für Peridural- und Sakralanästhesien (GOÄ 469 - 475) berechnungsfähig. Die Wahl zwischen GOÄ 256 und den Ziffern 470 ff. hängt vom Zweck der Injektion (therapeutisch vs. anästhesiologisch) und dem verwendeten Medikament ab.
Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist Ihr bester Schutz vor Beanstandungen. Sie muss den rein therapeutischen Charakter der Maßnahme zweifelsfrei belegen.
Mini-Dokumentationsbeispiel:
Datum: 15.10.2023
Diagnose: Chron. Lumboischialgie links bei Prolaps L4/5, Radikulopathie L5 li.
Leistung: Peridurale Injektion nach GOÄ 256
Aufklärung: Über Risiken (Infektion, Blutung, Nervenverletzung) erfolgt, Patient willigt ein.
Durchführung: Punktion in Höhe L4/5, epidurale Lagekontrolle, komplikationslose Injektion.
Medikament: 40 mg Triamcinolon-Kristallsuspension in 5 ml NaCl 0,9%. Kein Lokalanästhetikum verwendet.
Verlauf: Patient für 30 Min. unter Beobachtung, keine Auffälligkeiten.
Dieser explizite Vermerk zur Nicht-Verwendung eines Lokalanästhetikums schafft Klarheit und beugt Rückfragen effektiv vor.
Die GOÄ 256 ist eine Leistung, die bei Vorliegen besonderer Umstände eine Steigerung über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Satz rechtfertigen kann. Die Begründung muss immer patientenbezogen sein und den besonderen Zeitaufwand oder die besondere Schwierigkeit der Durchführung belegen. Beispiele für plausible Begründungen sind:
Erschwerte Punktion bei Adipositas per magna
Deutliche Skoliose mit erschwerter anatomischer Orientierung
Zustand nach Wirbelsäulenoperation mit narbigen Veränderungen
Besonders zeitaufwendige Lagerung und Durchführung bei starker Schmerzsymptomatik
Die GOÄ 256 kann sinnvoll mit anderen Ziffern kombiniert werden. Nach Kommentarlage ist die Nebeneinanderberechnung mit folgenden Ziffern möglich:
GOÄ 204 (Anlegen eines Verbandes): Für den Wundschnellverband an der Punktionsstelle.
GOÄ 490 (Infiltration): Für eine vorausgehende Infiltration zur Lokalanästhesie der Haut an der Einstichstelle (Quaddel). Hierbei ist wichtig, dass es sich um eine separate Leistung zur Schmerzerleichterung der Punktion selbst handelt und nicht um die Einbringung des Anästhetikums in tiefere Schichten oder den Periduralraum.
Abrechnungsausschluss: Die GOÄ schließt die gleichzeitige Abrechnung bestimmter Leistungen explizit aus. Neben der GOÄ 256 sind dies insbesondere:
GOÄ 200 (Verband - ausgenommen Leistungen nach den Nummern 204, 206 bis 210)
GOÄ 305/305a (Infiltration eines Nerven)
GOÄ 435 (Subkutane Anästhesie im Operationsgebiet)
GOÄ 469 - 475 (Anästhesieleistungen im Periduralraum)
Der häufigste Grund für Rückfragen oder Kürzungen ist die unklare Abgrenzung zur Periduralanästhesie (GOÄ 470 ff.). Die GOÄ 256 ist ausschließlich für therapeutische Injektionen (z.B. mit Kortikoiden) vorgesehen. Sobald ein Lokalanästhetikum zur Schmerzblockade verwendet wird – auch als Beimischung – handelt es sich nach herrschender Kommentarmeinung um eine Anästhesieleistung. Eine präzise Dokumentation, die das verwendete Medikament klar benennt und den therapeutischen Zweck hervorhebt (z.B. „zur Entzündungshemmung“), ist daher unerlässlich, um Beanstandungen zu vermeiden.
In diesem Fall wird die Abrechnung nach den Ziffern der Periduralanästhesie (GOÄ 470 ff.) empfohlen. Auch eine geringe Menge eines Lokalanästhetikums verändert den Charakter der Leistung von einer rein therapeutischen zu einer (auch) anästhesiologischen Maßnahme. Der Zweck der Schmerzlinderung durch Blockade tritt hinzu. Um revisionssicher abzurechnen, sollten Sie bei der Verwendung jeglicher Lokalanästhetika im Periduralraum auf die GOÄ 256 verzichten und stattdessen die zutreffende Ziffer aus dem Anästhesie-Kapitel (z.B. GOÄ 470) ansetzen. Dies entspricht der gängigen Auslegung durch Kostenträger und Kommentare.
Eine Steigerung über den Regelhöchstsatz erfordert eine patientenindividuelle Begründung, die den erhöhten Zeitaufwand, die besondere Schwierigkeit oder die Umstände bei der Ausführung darlegt. Pauschale Begründungen sind nicht ausreichend. Formulieren Sie konkret, was die Leistung erschwert hat. Beispiele für eine prüfsichere Begründung sind:
Ja, das ist nach gängiger Auffassung möglich, erfordert aber eine genaue Differenzierung. Die einfache subkutane Anästhesie (Hautquaddel) direkt an der Einstichstelle ist mit GOÄ 435 beschrieben, welche aber neben GOÄ 256 ausgeschlossen ist. Jedoch wird die Kombination mit GOÄ 490 (Infiltration) von vielen Kommentaren als zulässig erachtet, wenn es sich um eine eigenständige Leistung zur Anästhesie der Haut und des Unterhautgewebes handelt, um die nachfolgende, tiefergehende Punktion für den Patienten erträglicher zu machen. Die Dokumentation sollte diese separate Maßnahme klar von der eigentlichen periduralen Injektion trennen.