Die GOÄ-Ziffer 257 beschreibt die ärztliche Leistung der Injektion eines Medikaments oder einer Substanz in den Subarachnoidalraum. Dieser Raum, auch als Liquorraum bezeichnet, befindet sich zwischen der mittleren (Arachnoidea) und der inneren Hirnhaut (Pia mater) und ist mit Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis) gefüllt.
Die Leistungslegende ist kurz und präzise, doch die korrekte Anwendung erfordert eine genaue Abgrenzung zu anderen Leistungen, insbesondere zur Spinalanästhesie. Die Ziffer 257 ist für diagnostische oder therapeutische Injektionen vorgesehen, nicht für die Verabreichung von Anästhetika zur Schmerzausschaltung.
Die Leistung lässt sich in ihre wesentlichen Bestandteile zerlegen:
Ein zentraler Punkt für die revisionssichere Abrechnung ist die Unterscheidung zur Anästhesie, wie auch Kommentare zur GOÄ betonen:
Wird in den Subarachnoidalraum ein Lokalanästhetikum injiziert, so sind die Nr. 472 ff abzurechnen, da es sich um eine subarachnoidale Spinalanästhesie handelt.
Diese Abgrenzung ist entscheidend. Die GOÄ 257 kommt zur Anwendung, wenn beispielsweise Chemotherapeutika, Antibiotika oder Kontrastmittel intrathekal verabreicht werden. Die Art der injizierten Substanz und deren Zweck bestimmen somit maßgeblich die korrekte Abrechnungsziffer.
Die Injektion in den Subarachnoidalraum ist eine hochspezialisierte ärztliche Leistung, die in verschiedenen Fachbereichen zur Anwendung kommt. Die korrekte Abrechnung nach GOÄ 257 hängt maßgeblich von der Indikation und der injizierten Substanz ab.
In folgenden Szenarien wird die GOÄ 257 nach herrschender Auffassung korrekt abgerechnet:
Intrathekale Chemotherapie: Ein Patient mit einer ZNS-Metastasierung eines Karzinoms oder einer lymphomatösen Meningeosis erhält eine Injektion von Methotrexat direkt in den Liquorraum, um die Blut-Hirn-Schranke zu umgehen.
Myelographie: Zur diagnostischen Abklärung einer Raumforderung im Spinalkanal wird einem Patienten ein Röntgenkontrastmittel in den Subarachnoidalraum injiziert, um anschließend eine CT- oder Röntgenaufnahme durchzuführen.
Intrathekale Antibiose: Bei einer schweren bakteriellen Meningitis, die auf systemische Antibiotika nicht anspricht, wird ein spezifisches Antibiotikum (z.B. Gentamicin) direkt in den Liquorraum verabreicht.
Therapeutische Injektion bei chronischen Schmerzzuständen: Verabreichung von nicht-anästhetischen Medikamenten wie Baclofen zur Spastikbehandlung oder bestimmten Opioiden (in therapeutischer, nicht primär anästhesiologischer Absicht) über einen intrathekalen Katheter.
Die häufigste Fehlerquelle ist die Verwechslung mit anästhesiologischen Leistungen. Die GOÄ stellt hier klare Regeln auf, deren Nichtbeachtung unweigerlich zu Beanstandungen durch Kostenträger führt.
Achtung, klarer Ausschluss: Die GOÄ 257 ist niemals für die Injektion eines Lokalanästhetikums im Rahmen einer Spinalanästhesie abrechenbar. Hierfür sind zwingend die Ziffern aus dem Abschnitt Anästhesieleistungen (GOÄ 472 ff.) zu verwenden.
Ein weiterer praxisrelevanter Punkt ist, dass die für die Injektion notwendige Punktion bereits Leistungsbestandteil der Ziffer 257 ist. Daher können Ziffern für eine alleinige Punktion nicht zusätzlich angesetzt werden. Dies wird durch die offiziellen Abrechnungsausschlüsse untermauert.
Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist Ihr bester Schutz bei Rückfragen. Sie muss den therapeutischen oder diagnostischen Charakter der Injektion zweifelsfrei belegen.
Praxisbewährter Hinweis zur Dokumentation: Ihre Dokumentation sollte mindestens folgende Punkte enthalten, um die Abgrenzung zur Anästhesie klar darzulegen:
Indikation: Warum war die intrathekale Gabe notwendig? (z.B. „ZNS-Befall bei bekannter ALL“, „V.a. spinale Raumforderung“)
Injizierte Substanz: Name des Medikaments/Kontrastmittels und Dosis (z.B. „Methotrexat 15 mg“, „Imeron 300, 10 ml“)
Durchführung: Kurze Beschreibung des Vorgangs, z.B. „Punktion auf Höhe L3/4, klarer Liquor abtropfend, anschl. langsame Injektion von [Substanz]“
Diese Details belegen den Zweck der Leistung und rechtfertigen die Abrechnung der GOÄ 257 gegenüber Prüfstellen.
Die GOÄ 257 ist eine Leistung, die bei erhöhtem Aufwand eine Steigerung über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus rechtfertigt.
Steigerungsfähigkeit: Ja, eine Steigerung bis zum 3,5-fachen Satz ist bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten, eines außergewöhnlichen Zeitaufwandes oder besonderer Umstände möglich. Eine plausible, patientenbezogene Begründung in der Rechnung ist zwingend erforderlich. Beispiele sind erschwerte Punktionsbedingungen durch Adipositas, eine schwere Skoliose oder erhebliche Unruhe des Patienten.
Typische Kombinationen: Nach Kommentarlage ist die Nebeneinanderberechnung mit bestimmten Ziffern zulässig und in der Praxis häufig sinnvoll. Dazu gehören die GOÄ 204 (Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle) zur lokalen Betäubung der Haut und die GOÄ 490 (Lumbalpunktion zur Liquorentnahme), falls vor der Injektion gezielt eine diagnostische Liquorprobe entnommen wird.
Wichtige Ausschlüsse: Neben der GOÄ 257 sind unter anderem die Ziffern 200 (Verband), 305/305a (Liquordruckmessung), 435 (Kontrastmitteleinbringung in Hohlorgane) und die bereits erwähnten Anästhesieziffern 470-475 nicht abrechnungsfähig. Der einfache Wundverband nach der Punktion ist beispielsweise bereits in der Leistung enthalten.
Der entscheidende Unterschied liegt im Zweck der Injektion und der Art der injizierten Substanz. Die GOÄ 257 wird für therapeutische (z.B. Gabe von Chemotherapeutika, Antibiotika) oder diagnostische (z.B. Gabe von Kontrastmittel) Zwecke verwendet. Die Ziffern GOÄ 472 ff. sind ausschließlich für die Injektion von Lokalanästhetika zur Erzielung einer regionalen Schmerzausschaltung (Spinalanästhesie) vorgesehen. Eine falsche Zuordnung führt regelmäßig zu Beanstandungen durch die Kostenträger. Die Dokumentation des verabreichten Medikaments ist daher essenziell.
Ja, das ist nach herrschender Kommentarlage zulässig und ein praxisüblicher Vorgang. Für die lokale Betäubung der Haut an der Punktionsstelle können Sie die GOÄ 204 (Infiltrationsanästhesie im kleinen Bezirk) zusätzlich zur GOÄ 257 ansetzen. Diese Leistung ist nicht Bestandteil der GOÄ 257 und dient der Schmerzreduktion für den Patienten während des Einstichs. Die Durchführung der Infiltrationsanästhesie sollte in der Patientenakte kurz dokumentiert werden, um die Nebeneinanderberechnung zu begründen.
Eine Steigerung bis zum 3,5-fachen Höchstsatz ist möglich, wenn die Leistungserbringung durch besondere Umstände erschwert war. Dies erfordert eine individuelle, patientenbezogene Begründung in der Rechnung. Anerkannte Gründe sind beispielsweise:
Eine pauschale Begründung ist nicht ausreichend.
Ja, die Kombination ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Wenn im selben Eingriff zuerst eine separate Liquorprobe für diagnostische Zwecke entnommen und danach die therapeutische oder diagnostische Substanz injiziert wird, können sowohl die GOÄ 490 (Lumbalpunktion zur Liquorentnahme) als auch die GOÄ 257 abgerechnet werden. Wichtig ist, dass die Liquorentnahme einen eigenständigen diagnostischen Zweck verfolgt. Die Dokumentation muss diesen zweigeteilten Vorgang klar widerspiegeln, z.B. „Zunächst Entnahme von 5 ml Liquor zur Zelldiagnostik, anschließend Injektion von [Medikament]“.