GOÄ 258: Die Leistungslegende im Detail
Die GOÄ-Ziffer 258 beschreibt die „Injektion, intraaortal oder intrakardial – ausgenommen bei liegendem Aorten- oder Herzkatheter –“. Sie gehört zum Abschnitt C III der Gebührenordnung für Ärzte und honoriert eine hochspezialisierte und in der Regel notfallmedizinische ärztliche Leistung. Die korrekte Anwendung dieser Ziffer setzt ein genaues Verständnis ihrer Bestandteile voraus, um Beanstandungen durch Kostenträger zu vermeiden.
Die Leistungslegende lässt sich in drei zentrale Bestandteile zerlegen:
Injektion: Dies bezeichnet die eigentliche Verabreichung einer flüssigen Substanz mittels einer Kanüle. Der Inhalt der Injektion (z. B. Medikament, Kontrastmittel) ist für den Ansatz der Ziffer unerheblich, sollte aber aus medizinischen Gründen exakt dokumentiert werden.
Intraaortal oder intrakardial: Die Ziffer definiert präzise die beiden möglichen Zielorte – direkt in die Hauptschlagader (Aorta) oder in das Herz. Dies verdeutlicht den invasiven und risikoreichen Charakter des Eingriffs, der in der Regel nur unter intensivmedizinischer Überwachung oder in akuten Notfallsituationen stattfindet.
Ausgenommen bei liegendem Aorten- oder Herzkatheter: Dies ist der entscheidende und prüfungsrelevanteste Teil der Definition. Die GOÄ 258 honoriert die Punktion des Gefäßes oder des Herzens und die anschließende Injektion. Erfolgt die Medikamentengabe über einen bereits platzierten Katheter, ist diese Ziffer nicht berechnungsfähig. In diesem Fall wäre die Injektion Bestandteil der Leistung, die das Legen des Katheters beschreibt.
Nach gängiger Kommentarlage sind neben der GOÄ-Ziffer 258 folgende Ziffern nicht abrechnungsfähig: 200, 254, 350, 355-361, 435, 2029. Diese Ausschlüsse verhindern eine Doppelhonorierung von Leistungen, die im Kontext der Injektion als inkludiert gelten (z.B. ein einfacher Verband nach GOÄ 200) oder die Leistung auf andere Weise erbracht wird (z.B. über einen Katheter nach GOÄ 355 ff.).
Warum Sie unter Wert abrechnen – Leitfaden zu den GOÄ-Steigerungsfaktoren
Die GOÄ erlaubt höhere Steigerungsfaktoren – und die Bundesärztekammer empfiehlt, sie öfter zu nutzen. Dieser Leitfaden zeigt, wann eine Steigerung geboten ist und wie Sie sie korrekt begründen.
Kostenlos herunterladenDie GOÄ 258 im Praxis- und Klinikalltag
Die intraaortale oder intrakardiale Injektion ist keine alltägliche Leistung, sondern bleibt kritischen Situationen vorbehalten. Ein revisionssicherer Ansatz erfordert daher ein klares Verständnis der Indikationen und eine lückenlose Dokumentation.
Typische Praxisbeispiele für die Anwendung
- Reanimation: Während einer Herz-Lungen-Wiederbelebung kann eine intrakardiale Adrenalingabe notwendig werden, wenn ein intravenöser Zugang nicht schnell genug etabliert werden kann oder die periphere Gabe nicht den gewünschten Erfolg zeigt.
- Kardiogener Schock: Die direkte intrakardiale Injektion von Katecholaminen bei schwerstem Pumpversagen des Herzens ist in der modernen Medizin keine Standardtherapie; stattdessen werden primär intravenöse Gaben und mechanische Unterstützungssysteme eingesetzt.
- Diagnostische Angiographie (selten): In Ausnahmefällen kann eine direkte Punktion der Aorta zur Kontrastmittelgabe erfolgen, wenn dies nicht über einen Katheter geschieht. Dies ist in der modernen Medizin jedoch unüblich geworden.
- Notfallversorgung bei Aortenaneurysma: Direkte medikamentöse Interventionen in die Aorta sind in der Notfallversorgung von Aortenaneurysmen nicht als Standardverfahren etabliert; die Behandlung erfolgt primär chirurgisch oder endovaskulär.
Häufige Fehler und wie Sie sie vermeiden
Der häufigste und kostspieligste Fehler bei der Abrechnung der GOÄ 258 ist die Missachtung der Ausschlussklausel. Wird ein Medikament über einen bereits liegenden ZVK, einen arteriellen Katheter oder einen Herzkatheter verabreicht, ist die Ziffer 258 definitiv nicht ansetzbar. Die Leistung honoriert explizit den Aufwand und das Risiko der Punktion.
Abrechnungsrelevanter Warnhinweis: Prüfen Sie vor der Abrechnung der GOÄ 258 immer, ob die Injektion per direkter Punktion erfolgte. Eine Injektion über einen vorhandenen Zugangsweg schließt die Berechnung dieser Ziffer kategorisch aus. Dies ist ein häufiger Grund für Rechnungskürzungen durch private Krankenversicherungen und Beihilfestellen.
Praxisbewährter Hinweis zur Dokumentation
Aufgrund des hohen Risikos und der Notfallsituation ist eine präzise Dokumentation unerlässlich, um die Abrechnung zu stützen. Ein kurzer, aber aussagekräftiger Eintrag in der Patientenakte ist Gold wert.
Mini-Dokumentationsbeispiel:
Datum, Uhrzeit: 15.05.2023, 14:32 Uhr
Anlass/Indikation: Reanimation bei Kammerflimmern, kein sicherer i.v.-Zugang etablierbar.
Durchführung: Intrakardiale Punktion im 4. ICR links parasternal, nach Aspiration von Blut Injektion von 1 mg Adrenalin.
Ergebnis: Kurzzeitige Wiederkehr eines Spontankreislaufs (ROSC).
Steigerung und Kombinationsmöglichkeiten
Steigerung des Faktors
Die GOÄ 258 ist eine voll steigerungsfähige Leistung. Eine Überschreitung des 2,3-fachen Regelhöchstsatzes ist bei dieser Ziffer aufgrund der Umstände häufig gut zu begründen. Mögliche Begründungen für einen Faktor bis 3,5 sind:
- Extreme Dringlichkeit unter Reanimationsbedingungen mit höchstem Zeitdruck.
- Erschwerte anatomische Verhältnisse (z.B. bei Adipositas permagna, Thoraxdeformitäten).
- Besonders kritischer Patientenzustand mit schwerster Kreislaufinstabilität, der maximale Konzentration und Sorgfalt erfordert.
Typische Kombinationen und Ausschlüsse
Die GOÄ 258 wird oft im Rahmen einer komplexen Notfallversorgung erbracht. Sinnvolle und zulässige Kombinationen sind daher häufig:
- GOÄ 4 (Fremdanamnese) oder GOÄ 34 (Erörterung) mit Angehörigen.
- GOÄ 651/652 (EKG) zur Überwachung.
- GOÄ 429 (Herz-Lungen-Wiederbelebung).
- GOÄ 50 (Visitentätigkeit) oder Zuschläge für Nacht-/Wochenendarbeit.
Besondere Aufmerksamkeit erfordern die Abrechnungsausschlüsse. Die Ziffern 355-361 (Herzkatheteruntersuchung) sind logischerweise ausgeschlossen, da die GOÄ 258 ja gerade den Fall *ohne* liegenden Katheter beschreibt. Auch die GOÄ 254 (Injektion i.v.) ist ausgeschlossen, da die intrakardiale/intraaortale Injektion die spezifischere und höher bewertete Leistung darstellt.
Häufige Fragen zur GOÄ-Ziffer 258
Der mit Abstand häufigste und gravierendste Fehler ist die Abrechnung der Ziffer 258 für eine Injektion, die über einen bereits liegenden Katheter (z.B. einen Aorten- oder Herzkatheter) verabreicht wird. Die Leistungslegende schließt dies explizit aus: „– ausgenommen bei liegendem Aorten- oder Herzkatheter –“. Die Ziffer honoriert den Aufwand und das Risiko der direkten Punktion des Herzens oder der Aorta. Die reine Medikamentengabe über einen bestehenden Zugang ist mit dieser Ziffer nicht abbildbar und führt regelmäßig zu Rechnungskürzungen.
Die GOÄ 258 ist eine klassische Notfallziffer. Ihr häufigster Anwendungsbereich ist die Herz-Lungen-Wiederbelebung (Reanimation). Wenn bei einem Patienten mit Herzstillstand kein peripherer oder zentraler venöser Zugang schnell genug etabliert werden kann, um lebensrettende Medikamente wie Adrenalin zu verabreichen, kann die direkte intrakardiale Injektion als Ultima Ratio (letzte Möglichkeit) erfolgen. Die direkte intrakardiale Medikamentengabe bei schwerstem kardiogenem Schock ist in der modernen Medizin keine etablierte Standardtherapie.
Eine Steigerung bis zum 3,5-fachen Höchstsatz ist bei der GOÄ 258 oft gut vertretbar, da die Leistung fast immer unter extremen Bedingungen erbracht wird. Eine stichhaltige, patientenindividuelle Begründung ist dennoch erforderlich. Beispiele hierfür sind:
- „Erschwerte Punktion bei Adipositas permagna unter Reanimationsbedingungen“
- „Extremer Zeitdruck bei fulminantem kardiogenem Schock“
- „Durchführung bei schwierigen anatomischen Verhältnissen (z.B. Thoraxdeformität)“
Die Begründung muss den überdurchschnittlichen Aufwand, die besondere Schwierigkeit oder den extremen Zeitfaktor widerspiegeln.
Der Ausschluss ist in der Leistungslegende der GOÄ 258 selbst begründet. Die Ziffer ist explizit für die Injektion per direkter Punktion vorgesehen und schließt die Anwendung bei einem bereits liegenden Katheter aus. Eine Herzkatheteruntersuchung nach den Ziffern GOÄ 355 ff. setzt per Definition einen liegenden Katheter voraus. Die Leistungsinhalte sind also diametral entgegengesetzt und schließen sich gegenseitig aus. Eine gemeinsame Abrechnung würde eine unzulässige Doppelhonorierung für den Zugangsweg darstellen.
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