Mehrfachabrechnung GOÄ 5377 bei CT – BGH schafft Klarheit zugunsten der Ärzte

• Der Bundesgerichtshof (BGH) bestätigt: Der Zuschlag für die computergesteuerte Analyse nach Nr. 5377 GOÄ ist mehrfach berechnungsfähig, wenn mehrere eigenständig berechenbare CT-Grundleistungen (Nrn. 5370–5374 GOÄ) erbracht werden.
• Die Höchstwertregel der Nr. 5369 GOÄ begrenzt nur die Grundleistungen; der Zuschlag 5377 fällt nicht unter diese Deckelung.
• Mehrere Analysen zur selben CT-Leistung: Zuschlag 5377 nur einmal abrechenbar.
• Private Krankenversicherer können die Mehrfachabrechnung nicht mit dem Argument „nur einmal pro Sitzung“ pauschal ablehnen.
• Die Klage der Erben gegen die private Krankenversicherung war erfolgreich; der gekürzte Betrag von 46,63 Euro musste erstattet werden.

Ein privat krankenversicherter Patient ließ in einer Universitätsklinik eine kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) des Thorax und des Beckens durchführen. Abgerechnet wurden unter anderem:

• CT-Thorax (z. B. Nr. 5371 GOÄ)
• CT-Becken (z. B. Nr. 5372 GOÄ)
• Höchstwert nach Nr. 5369 GOÄ für mehrere CT-Leistungen in einer Sitzung
• Zuschlag Nr. 5377 GOÄ (computergesteuerte Analyse inklusive 3D-Rekonstruktion) zweimal

Die private Krankenversicherung sah den doppelten Ansatz von Nr. 5377 als unzulässig an und kürzte die Erstattung um 46,63 Euro. Begründung: Der Zuschlag sei je Sitzung nur einmal berechnungsfähig, zumal bereits der Höchstwert nach Nr. 5369 angesetzt worden sei.

Der Patient, später seine Erben, klagte auf vollständige Kostenerstattung.

• Mehrfachberechnung von Nr. 5377 GOÄ: Der Zuschlag nach Nr. 5377 GOÄ ist mehrfach berechnungsfähig, wenn mehrere eigenständig berechenbare CT-Grundleistungen nach Nrn. 5370–5374 GOÄ vorliegen und für jede dieser Grundleistungen eine eigenständige computergesteuerte Analyse durchgeführt wird.
• Höchstwertregelung Nr. 5369 GOÄ: Die Höchstwertregelung der Nr. 5369 GOÄ begrenzt nur die Grundleistungen nach Nrn. 5370–5374 GOÄ in einer Sitzung. Sie erfasst den Zuschlag 5377 nicht.
  In den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt O.I.7 (Computertomographie) werden ausdrücklich nur die Leistungen nach den Nrn. 5369–5375 je Sitzung auf „einmal“ begrenzt. Nr. 5377 wird dort nicht erwähnt.
• Kein Einmal-prä-Sitzung-Verbot für 5377 GOÄ: Anders als im Bereich der Magnetresonanztomographie (MRT), in dem die GOÄ bei Nr. 5733 ausdrücklich festlegt, dass der Zuschlag je Sitzung nur einmal berechnet werden darf, fehlt eine solche Begrenzung im CT-Abschnitt.Ein Redaktionsversehen lehnt der BGH ab: Die unterschiedliche Behandlung von CT und MRT sei bewusst gewählt.
• Grenze der Mehrfachabrechnung: Werden mehrere computergestützte Analysen zur gleichen CT-Grundleistung vorgenommen, ist Nr. 5377 GOÄ nur einmal berechenbar.Werden hingegen verschiedene Organregionen mit jeweils eigenständigen CT-Leistungen untersucht und analysiert, ist ein mehrfacher Ansatz zulässig.
• Konkreter Fall: Im entschiedenen Fall lagen eigenständige CT-Leistungen (Thorax und Becken) vor, zu denen jeweils eine Analyse erfolgte. Die zweifache Berechnung der Nr. 5377 GOÄ war daher rechtmäßig. Die Versicherung musste die verbliebenen 46,63 Euro erstatten.

Für Radiologien und Kliniken bringt das Urteil deutliche Klarheit:

• Nr. 5377 GOÄ ist mehrfach abrechenbar, wenn mehrere CT-Grundleistungen (5370–5374) in einer Sitzung erbracht werden und jeweils eigenständige Analysen durchgeführt werden.
• Die Höchstwertziffer 5369 GOÄ deckelt nur die Grundleistungen, nicht den Zuschlag.
• Eine pauschale Begrenzung „nur einmal pro Sitzung“ lässt sich aus der GOÄ für CT nicht herleiten.
• Erstattungsablehnungen der PKV mit diesem Argument sind angreifbar.

Das BGH-Urteil sorgt für lang erwartete Rechtssicherheit bei der Abrechnung computergestützter Analysezuschläge im CT-Bereich. Die bisher uneinheitliche Linie von Kommentaren, Gutachterstellen und Versicherern wird durch eine klare, am Wortlaut der GOÄ orientierte Entscheidung ersetzt.

Für die Praxis heißt das:

• Honorarpotenzial bei komplexen CT-Untersuchungen sollte nicht verschenkt werden; die Mehrfachabrechnung von Nr. 5377 GOÄ ist ausdrücklich zulässig, wenn mehrere eigenständige CT-Leistungen befunden werden.
• Abrechnungsteams sollten gezielt zu den Ziffern 5369, 5370–5374 und 5377 geschult werden.
• Standardtexte für die Begründung des Mehrfachansatzes können helfen, Rückfragen von Kostenträgern effizient zu beantworten.

Kurz gefasst: Wer mehrere CT-Regionen gründlich und getrennt befunden hat, darf diese Leistung auch gebührenrechtlich abbilden – solange die Dokumentation stimmt und sich die Abrechnung sauber an der GOÄ orientiert.