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Das VG München entschied am 22. Februar 2021, dass die bloße Verschlimmerung einer bestehenden Erkrankung, wie im Fall eines chronischen Kopfhautekzems mit massivem Juckreiz, nicht als neuer Behandlungsfall nach der GOÄ gilt. Die Klägerin, eine Versorgungsempfängerin, beantragte weitere Beihilfeleistungen für die Abrechnung mehrerer GOÄ-Nummern. Die Beklagte lehnte ab, da die GOÄ-Nr. 1 und 5 im Behandlungsfall nicht erneut abgerechnet werden können. Die Verschlimmerung durch Juckreiz wurde nicht als neue Erkrankung anerkannt, da sie typischerweise als Fortsetzung der bestehenden Behandlung verstanden wird.
Das Gericht bestätigte, dass die Diagnose „chronisches Kopfhautekzem“ weiterhin bestand und keine neuen, unabhängigen Erkrankungen vorlagen. Die krankheitsbedingte Umstellung der Therapie stellt keine neue Behandlung, sondern eine Fortsetzung dar.
Das Verwaltungsgericht München stellte klar, dass eine Verschlimmerung oder neue Symptome innerhalb der gleichen Diagnosedefinition nicht automatisch einen neuen Behandlungsfall nach der GOÄ darstellen. Eine einheitliche Diagnose bleibt bestehen, wenn die Symptome als Teil der ursprünglichen Krankheit betrachtet werden.
Im spezifischen Fall des chronischen Kopfhautekzems mit Juckreiz, entschied das Gericht, dass die Abrechnungsbeschränkungen der GOÄ-Nummern weiterhin gelten. Dies verhindert, dass medizinisch nicht gerechtfertigte Mehrfachberechnungen erfolgen. Das Urteil unterstreicht, dass die GOÄ-Bestimmungen strikt eingehalten werden müssen, um Missbrauch zu verhindern.
Die Klägerin, eine Versorgungsempfängerin, begehrte zusätzliche Beihilfeleistungen für dermatologische Behandlungen, die sie bereits im Rahmen ihrer Beihilfeberechtigung eingereicht hatte. Der Streit drehte sich um die Abrechnung der GOÄ-Nummern 1, 5 und 750 für zwei aufeinanderfolgende Arzttermine im November 2018. Der Arzt hatte bei beiden Terminen die Diagnose "Chronisches Kopfhautekzem bei massivem Pruritus" festgestellt.
Die Beklagte anerkannte die Abrechnung der GOÄ-Nummern 1 und 5 nur einmal pro Behandlungsfall und verweigerte die zusätzliche Beihilfe für die GOÄ-Nr. 750, indem sie argumentierte, dass es sich nicht um einen neuen Behandlungsfall handelt. Die Klägerin legte Widerspruch ein, gestützt auf die Behauptung, die GOÄ-Nr. 750 könne je Sitzung abgerechnet werden und nicht nur je Behandlungsfall.
Die Argumentation der Klägerin fußte auf einer Stellungnahme ihres Arztes, der angab, dass eine Umstellung der Therapie stattgefunden habe, was einen neuen Behandlungsfall darstellen sollte. Dies umfasste eine Besprechung alternativer Behandlungsmethoden und eine ausführliche Beratung zur psychovegetativen Komponente und Diabetes im Zusammenhang mit der Hauterkrankung.
Der Widerspruch wurde abgelehnt und der Fall ging vor das Verwaltungsgericht München. Die Beklagte verwies darauf, dass die Umstellung der Therapie und neue Symptome, die bei der bestehenden Diagnose auftreten, keinen neuen Behandlungsfall rechtfertigen. Der rechtliche Streitpunkt war, ob die neuen Symptome und die therapeutische Umstellung als Fortführung des vorhandenen Behandlungsfalles oder als neuer Behandlungsfall zu betrachten sind.
Das VG München entschied, dass die Klage der Klägerin abzuweisen ist. Das Gericht stellte fest, dass die Verschlimmerung der Symptome, wie der zusätzliche Juckreiz, nicht als neue Erkrankung zu bewerten ist. Der Begriff des Behandlungsfalles sei im Sinne der GOÄ so auszulegen, dass bestehende Diagnosen mit neuen Symptomen als Fortsetzung eines Behandlungsfalles gelten, sofern die Diagnosedefinition unverändert bleibt.
Wegen der Beschränkungen der GOÄ kann die Abrechnung der GOÄ-Nr. 1 und 5 im Behandlungsfall nur einmal erfolgen, auch wenn zusätzliche Leistungen wie die GOÄ-Nr. 750 erbracht wurden. Das Gericht hielt fest, dass die Abrechnung von GOÄ-Nr. 750 pro Sitzung möglich sei, nicht jedoch, wenn sie die Abrechnungsbeschränkungen der GOÄ-Nr. 1 und 5 beeinflusst. Die Umstellung der Therapie und die eingetretenen Verschlimmerungen seien erwartbare Bestandteile der bestehenden Diagnose und rechtfertigen keine gesonderte Abrechnung.
Die Entscheidung betonte die Anwendbarkeit der GOÄ-Bestimmungen, um sicherzustellen, dass Abrechnungen im medizinischen Bereich nicht kumuliert werden, wenn sie nicht durch eine klare medizinische Notwendigkeit gerechtfertigt sind. Das Gericht sah keine Rechtsverletzung durch den ablehnenden Bescheid der Beklagten und bestätigte dessen Rechtmäßigkeit.
Das Urteil des VG München hat erhebliche Bedeutung für die praktische Abrechnung von medizinischen Leistungen gemäß der GOÄ. Es unterstreicht die Notwendigkeit, die Definitionen von Behandlungsfällen strikt einzuhalten, um Mehrfachabrechnungen zu vermeiden. Für Ärzte bedeutet dies, dass eine Therapieumstellung oder eine Verschlechterung der Symptome nicht automatisch eine neue Abrechnung rechtfertigen. Solche Umstände sind meist integraler Bestandteil der kontinuierlichen Behandlung einer Diagnose.
Die Entscheidung hilft, die Abrechnungspraktiken transparenter und einheitlicher zu gestalten, indem sie die Interpretation der Abrechnungsbeschränkungen klärt. Ärzte sollten sicherstellen, dass neue Symptome im Rahmen einer bestehenden Diagnose korrekt dokumentiert und keine erneute GOÄ-Abrechnung für eine „neue“ Erkrankung vorgenommen wird, es sei denn, es liegt tatsächlich ein neue Diagnose vor.
Das Urteil des VG München manifestiert die Notwendigkeit für Ärzte, gründlich mit den Abrechnungsvorschriften der GOÄ vertraut zu sein. Speziell die Begrenzungen für wiederholte Abrechnungen innerhalb eines Behandlungsfalles stehen im Mittelpunkt dieses Urteils. Die streitige Frage, wann eine erneute Abrechnung gerechtfertigt ist, wurde hier klar mit der bestehenden Erkrankungsdefinition verknüpft.
Für die Praxis bedeutet dies, dass Ärzte überlegen müssen, ob die Symptome und die damit verbundene Behandlung nicht doch als Fortsetzung der bestehenden Erkrankung zu sehen sind. Die tiefere Auseinandersetzung mit der Definition von Behandlungsfällen nach GOÄ ist für korrekte und nachhaltige Abrechnungspraktiken unerlässlich.
Der praktische Nutzen dieses Urteils besteht darin, dass Ärzte nun eine präzisere Orientierung haben, welche Behandlungen tatsächlich als neuer Behandlungsfall gelten und welche nicht. Dies minimiert Auseinandersetzungen mit Krankenversicherungen und Beihilfestellen.
Ein neuer Behandlungsfall nach der GOÄ kann anerkannt werden, wenn eine neue, unabhängige Erkrankung diagnostiziert wird, die nicht im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Diagnose steht. Die bloße Verschlimmerung bestehender Symptome oder die Entwicklung zusätzlicher Symptome innerhalb desselben Krankheitsbildes reicht nicht aus, um einen neuen Behandlungsfall zu begründen.
Die klare Unterscheidung zwischen Fortsetzung einer bestehenden Behandlung und einer neuen Diagnose muss getroffen werden, basierend auf wissenschaftlich fundierten medizinischen Erkenntnissen. Ärzte sollten die Diagnosedokumentation gründlich überprüfen, um sicherzustellen, dass keine Fehlinterpretation der Abrechnungsregeln erfolgt.
In Fällen, in denen es zu einer Verschlimmerung der Symptome kommt, sollte dies innerhalb der bestehenden Diagnose behandelt und dokumentiert werden. Die GOÄ sieht keine Möglichkeit vor, Verschlimmerungen oder typische Symptomverläufe als neue Erkrankung zu klassifizieren, es sei denn, es wird eine unabhängige neue Diagnose gestellt.
Daher müssen Ärzte sicherstellen, dass der bestehende Behandlungsfall korrekt fortgeführt wird und bei der Abrechnung nach GOÄ-Normen keine ungemessenen Mehrfachabrechnungen erfolgen. Es ist wichtig, die Veränderungen und Anpassungen im Behandlungsplan klar und nachvollziehbar zu dokumentieren.
Die GOÄ sieht vor, dass bestimmte Gebührennummern, wie die GOÄ-Nr. 1 und 5, innerhalb eines Behandlungsfalles nur einmal berechnet werden dürfen. Diese Beschränkungen sollen verhindern, dass medizinisch unnötige Beratungen und Abrechnungen ohne klaren Mehrwert erfolgen.
Ärzte müssen bei der Abrechnung der Leistungen darauf achten, dass die Gebührenordnung korrekt angewendet wird, um Konflikte mit Beihilfestellen oder Versicherungen zu vermeiden. Ein Behandlungsfall umfasst die Behandlung derselben Erkrankung über einen Zeitraum von einem Monat nach der ersten Inanspruchnahme des Arztes. Jede zusätzliche Sitzung innerhalb dieses Zeitraums sollte klar mit der ursprünglichen Erkrankung verknüpft sein.
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