GOÄ A75: Erstbefüllung der ePA korrekt abrechnen

Die Abrechnung digitaler Gesundheitsanwendungen gewinnt in der modernen Praxis zunehmend an Bedeutung. Die GOÄ-Ziffer A75 wurde als Analogbewertung eingeführt, um den ärztlichen Aufwand bei der Digitalisierung von Patientendaten abzubilden.

A75 (analog): Erstbefüllung der elektronischen Patienten- oder Gesundheitsakte mit medizinischen Informationen, inklusive Ergänzung der zu den Dokumenten gehörenden Metadaten

Diese Leistung umfasst die strukturierte Übertragung von Befunden, Arztbriefen und Laborwerten in die elektronische Patientenakte (ePA) des Patienten. Ein wesentlicher Bestandteil ist das Hinzufügen von Metadaten, damit die Dokumente für nachfolgende Behandler auffindbar und nutzbar sind. Die Ziffer basiert analog auf der GOÄ-Ziffer 75, welche den ausführlichen schriftlichen Krankheitsbericht bewertet.

Die Abrechnung der GOÄ A75 setzt voraus, dass eine Erstbefüllung der ePA auf Wunsch des Patienten stattfindet. Typische klinische Situationen ergeben sich bei der Neuaufnahme von Patienten mit komplexen Vorerkrankungen oder nach einem längeren Krankenhausaufenthalt. Der behandelnde Arzt sichtet die vorhandenen Papierdokumente oder lokalen PDF-Dateien und überführt diese strukturiert in das digitale System.

Dabei müssen die Dokumente mit relevanten Schlagworten, dem Erstellungsdatum und dem Dokumententyp versehen werden. Diese Strukturierungsarbeit unterscheidet die Erstbefüllung von einem einfachen, automatisierten Datenexport. Die Leistung ist daher nur dann berechnungsfähig, wenn ein echter medizinischer und administrativer Mehrwert durch die Strukturierung entsteht.

Fallbeispiel 1: Erstbefüllung bei chronisch krankem Patienten

Ein Patient mit bekannter Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus bittet um die Erstbefüllung seiner ePA. Der Arzt sichtet die Befunde der letzten zwei Jahre, bereitet die Medikationspläne auf und lädt diese inklusive der notwendigen Metadaten hoch. Die Abrechnung erfolgt mit der GOÄ-Ziffer A75 zum Regelsatz von 17,43 €.

Fallbeispiel 2: Erstbefüllung nach operativer Entlassung

Nach einer komplexen Knie-Operation stellt sich ein Patient zur Weiterbehandlung in der orthopädischen Praxis vor. Der Arzt pflegt den Operationsbericht, den Entlassungsbrief sowie die postoperativen Röntgenbilder strukturiert in die ePA ein. Aufgrund des erhöhten Zeitaufwands für die Bilddatenstrukturierung wird die GOÄ A75 mit einem erhöhten Steigerungssatz von 2,8 liquidiert.

Fallbeispiel 3: Erstbefüllung bei Hausarztwechsel

Ein neuer Patient wechselt aufgrund eines Wohnortwechsels in die hausärztliche Praxis. Zur lückenlosen Dokumentation werden die vom vorherigen Arzt übermittelten Fremdbefunde gesichtet und in die ePA übertragen. Die strukturierte Erstbefüllung nach GOÄ A75 sichert die zukünftige Behandlungsqualität und wird erfolgreich abgerechnet.

Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die mehrfache Abrechnung der Ziffer für denselben Patienten. Die GOÄ A75 ist eine Einmalleistung, die nur für die tatsächliche Erstbefüllung herangezogen werden darf. Spätere Aktualisierungen oder das Hinzufügen einzelner neuer Dokumente im Verlauf der Behandlung rechtfertigen keine erneute Abrechnung dieser Ziffer.

Achtung: Die bloße Bereitstellung von Daten ohne die manuelle Vergabe von Metadaten oder ohne Strukturierung erfüllt nicht den Leistungsinhalt. Private Krankenversicherungen fordern bei unplausiblen Mehrfachabrechnungen häufig Honorarrückerstattungen.

Zudem ist darauf zu achten, dass die Referenzziffer GOÄ 75 nicht zeitgleich für dieselbe Dokumentenerstellung abgerechnet wird. Eine Doppelabrechnung von Befundbericht und ePA-Übertragung führt bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen regelmäßig zu Beanstandungen. Die Abgrenzung der Einzelleistungen muss aus der Dokumentation klar hervorgehen.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist das wichtigste Werkzeug zur Abwehr von Honorarkürzungen. In der Patientenakte muss zweifelsfrei nachgewiesen werden, welche spezifischen Dokumente in die ePA übertragen wurden. Auch die Erfassung der zugehörigen Metadaten sollte kurz protokolliert werden.

Dokumentation: Erstbefüllung der ePA auf Patientenwunsch durchgeführt. Folgende Dokumente strukturiert übertragen und mit Metadaten (Datum, Fachgebiet, Dokumententyp) versehen: Kardiologischer Befundbericht vom 12.04.2023, aktueller Medikationsplan, Laborblatt vom 10.05.2023. Zeitaufwand: 12 Minuten.

Tipp: Nutzen Sie in Ihrer Praxissoftware standardisierte Textbausteine für die ePA-Erstbefüllung. Dies spart wertvolle Zeit und sichert die Vollständigkeit der geforderten Dokumentationsrichtlinien.

Der dokumentierte Zeitaufwand und die Anzahl der strukturierten Dokumente dienen zudem als primäre Begründungsgrundlage, falls ein höherer Steigerungssatz angewendet werden soll.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ A75 kann bei überdurchschnittlichem Aufwand über den Regelsatz von 2,3 gesteigert werden. Ein erhöhter Steigerungssatz bis zum 3,5-fachen Satz (26,53 €) ist beispielsweise gerechtfertigt, wenn eine sehr große Anzahl historischer Befunde manuell digitalisiert und strukturiert werden muss. Auch technische Kompatibilitätsprobleme bei älteren Fremdbefunden, die eine manuelle Nachbearbeitung erfordern, stellen eine zulässige Begründung dar.

Typische Ziffernkombinationen

Die Erstbefüllung erfolgt meist im Rahmen eines direkten Arzt-Patienten-Kontakts. Daher ist die Kombination mit Beratungsleistungen nach GOÄ-Ziffer 1 oder 3 sowie Untersuchungsleistungen nach GOÄ-Ziffer 5 an demselben Behandlungstag üblich und zulässig. Es muss jedoch beachtet werden, dass die ePA-Befüllung eine eigenständige administrative und medizinische Leistung darstellt, die nicht in den allgemeinen Beratungsgebühren aufgeht.