GOÄ Beschreibung
Die GOÄ-Ziffer 1138 beschreibt die vaginale oder abdominale Totalexstirpation des Uterus ohne Adnexentfernung. Diese Leistungsziffer ist ein zentraler Baustein in der Abrechnung gynäkologischer Operationen und erfordert eine präzise Abgrenzung zu anderen Eingriffen, insbesondere zur GOÄ-Ziffer 1139.
Die Leistungslegende lässt sich in folgende prüferlogische Bestandteile zerlegen:
- Totalexstirpation des Uterus: Dies bedeutet die vollständige chirurgische Entfernung des Uterus, also sowohl des Gebärmutterkörpers (Corpus uteri) als auch des Gebärmutterhalses (Cervix uteri). Eine suprazervikale Hysterektomie, bei der die Zervix erhalten bleibt, erfüllt diesen Leistungsinhalt nicht.
- Vaginaler oder abdominaler Zugang: Die Ziffer ist unabhängig vom gewählten operativen Zugangsweg anwendbar. Sie umfasst sowohl den Eingriff über einen Bauchschnitt (abdominal) als auch den Zugang durch die Scheide (vaginal). Laparoskopische Verfahren werden in der Regel analog abgerechnet.
- Ohne Adnexentfernung: Dies ist der entscheidende und kritischste Punkt der Leistungslegende. Die Ziffer 1138 darf ausschließlich dann angesetzt werden, wenn beide Adnexe (Eierstöcke und Eileiter) vollständig erhalten bleiben. Bereits die einseitige Entfernung eines Adnexes schließt die Abrechnung dieser Ziffer aus und erfordert den Ansatz der GOÄ-Ziffer 1139.
Ein wesentlicher Aspekt bei der Abrechnung der GOÄ 1138 ist die Regelung zum Gebührensatz.
Die GOÄ-Ziffer 1138 ist steigerungsfähig. Der Regelhöchstsatz beträgt 2,3-fach und der Höchstsatz 3,5-fach. Eine Steigerung ist bei entsprechender Begründung möglich.
Diese Besonderheit muss bei der Rechnungsstellung zwingend beachtet werden, um Beanstandungen durch private Krankenversicherungen oder Beihilfestellen von vornherein zu vermeiden.
Warum Sie unter Wert abrechnen – Leitfaden zu den GOÄ-Steigerungsfaktoren
Die GOÄ erlaubt höhere Steigerungsfaktoren – und die Bundesärztekammer empfiehlt, sie öfter zu nutzen. Dieser Leitfaden zeigt, wann eine Steigerung geboten ist und wie Sie sie korrekt begründen.
Kostenlos herunterladenPraxisnahe Anwendung der GOÄ 1138
Die Hysterektomie ohne Adnexentfernung ist ein häufiger Eingriff in der Gynäkologie. Die korrekte Anwendung der GOÄ 1138 hängt maßgeblich von der Indikation und dem intraoperativen Vorgehen ab.
Typische Praxisbeispiele für die Abrechnung
- Uterus myomatosus: Eine Patientin leidet unter starken Blutungen und Schmerzen aufgrund multipler Myome. Nach abgeschlossener Familienplanung wird eine abdominale Hysterektomie durchgeführt. Da die Eierstöcke gesund sind und zur Hormonproduktion erhalten bleiben sollen, wird die GOÄ 1138 abgerechnet.
- Descensus uteri (Gebärmuttersenkung): Bei einer älteren Patientin mit einem ausgeprägten Prolaps des Uterus wird eine vaginale Hysterektomie als Teil der Deszensuschirurgie vorgenommen. Die Adnexe sind unauffällig und werden belassen. Auch hier ist die GOÄ 1138 die korrekte Ziffer.
- Adenomyosis uteri: Eine Patientin mit schwerer Adenomyose und konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen entscheidet sich für eine Hysterektomie. Um eine vorzeitige Menopause zu vermeiden, werden die Ovarien belassen. Der Eingriff wird nach GOÄ 1138 liquidiert.
- Therapierefraktäre Blutungsstörungen: Bei anhaltenden, starken Regelblutungen, die auf keine andere Behandlung ansprechen, kann die Uterusentfernung die letzte Option sein. Werden die Adnexe nicht entfernt, fällt der Eingriff unter die GOÄ 1138.
Häufige Fehler und Abrechnungsausschlüsse
Die Abrechnung der GOÄ 1138 birgt trotz ihrer klaren Definition einige Fallstricke, die in der Praxis regelmäßig zu Rückfragen und Kürzungen führen.
Der häufigste Fehler ist die falsche Anwendung bei Adnexbeteiligung. Es gilt der Grundsatz: Sobald auch nur ein Eileiter oder ein Eierstock (oder Teile davon) wird, ist die GOÄ 1138 nicht mehr ansetzbar. In diesem Fall muss zwingend auf die GOÄ 1139 ausgewichen werden. Die Dokumentation im OP-Bericht ist hierfür entscheidend.
Abrechnungsrelevanter Hinweis: Die GOÄ-Ziffer 1138 und die GOÄ-Ziffer 1139 (Vaginale oder abdominale Totalexstirpation des Uterus mit Adnexentfernung) schließen sich gegenseitig vollständig aus. Eine gemeinsame Abrechnung in einer Sitzung ist nicht möglich.
Ein weiterer kritischer Punkt ist der Versuch, die Leistung ohne ausreichende Begründung zu steigern. Obwohl die GOÄ 1138 grundsätzlich steigerungsfähig ist, führen unzureichende Begründungen häufig zu Rückfragen und Kürzungen.
Tipps für eine revisionssichere Dokumentation
Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist der Schlüssel zur Vermeidung von Beanstandungen. Der Operationsbericht muss unmissverständlich darlegen, dass die Voraussetzungen der GOÄ 1138 erfüllt sind.
Praxisbewährtes Dokumentationsbeispiel:
- Datum: TT.MM.JJJJ
- Diagnose: Uterus myomatosus mit Menometrorrhagie
- Prozedur: Abdominale Hysterektomie nach GOÄ 1138
- OP-Verlauf: [...] Nach Eröffnen des Abdomens Darstellung des Uterus. Dieser vergrößert und myomatös durchsetzt. Die Adnexe beidseits werden inspiziert und zeigen sich makroskopisch unauffällig. Es erfolgt die schrittweise Präparation und Ligatur der uterinen Gefäße und Bänder. Der Uterus wird in toto (Corpus und Cervix) entfernt. Die Adnexe bds. werden bewusst belassen. Sorgfältige Blutstillung und schichtweiser Wundverschluss.
Dieser explizite Vermerk zum Belassen der Adnexe schafft Klarheit für jede externe Prüfung.
Steigerung und Kombinationsmöglichkeiten
Steigerungsfähigkeit
Die GOÄ-Ziffer 1138 ist steigerungsfähig. Der Regelhöchstsatz beträgt 2,3-fach und der Höchstsatz 3,5-fach. Eine Steigerung ist bei entsprechender Begründung möglich.
Typische Kombinationsmöglichkeiten
Obwohl die Hauptleistung fixiert ist, können je nach Behandlungsfall weitere Leistungen hinzukommen:
- Zuschläge für ambulante Operationen (z.B. GOÄ 445), falls der Eingriff ambulant erfolgt.
- Leistungen der Anästhesie, die vom Anästhesisten erbracht werden.
- Intraoperative histologische Untersuchungen (Schnellschnitt), z.B. nach GOÄ 4810 ff., falls zur Klärung eines Befundes erforderlich.
- Gegebenenfalls die Abrechnung einer aufwändigen Adhäsiolyse, sofern diese als selbstständige Leistung zu werten ist. Dies wird von Kostenträgern jedoch häufig kritisch geprüft und erfordert eine sehr detaillierte Begründung und Dokumentation des separaten Aufwandes.
Abrechnungsausschlüsse
Der wichtigste Ausschluss ist die GOÄ 1139. Die Entscheidung zwischen 1138 und 1139 fällt intraoperativ und muss exakt dokumentiert werden. Alle Teilschritte, die zur Durchführung der Hysterektomie selbst notwendig sind (z.B. Setzen von Wundhaken, Blutstillung im Operationsgebiet), sind Bestandteil der Leistung und nicht gesondert berechnungsfähig.
Häufige Fragen zur GOÄ-Ziffer 1138
Der entscheidende Unterschied liegt im Umgang mit den Adnexen (Eierstöcke und Eileiter). Die GOÄ 1138 ist ausschließlich für die Totalexstirpation des Uterus ohne Entfernung der Adnexe vorgesehen. Das bedeutet, beide Adnexe müssen vollständig erhalten bleiben. Die GOÄ 1139 hingegen wird abgerechnet, sobald eine Adnexentfernung stattfindet – sei es einseitig oder beidseitig. Bereits die Entfernung nur eines Eileiters (Salpingektomie) zusammen mit der Hysterektomie macht den Ansatz der GOÄ 1139 erforderlich. Die korrekte Zifferwahl hängt also direkt vom operativen Vorgehen ab und muss im OP-Bericht klar dokumentiert sein.
Das ist ein häufiger Streitpunkt mit Kostenträgern. Nach herrschender Auffassung ist die Lösung von einfachen, operationsüblichen Verwachsungen Bestandteil der Hauptleistung nach GOÄ 1138. Handelt es sich jedoch um eine ausgedehnte, flächenhafte Adhäsiolyse, die einen erheblichen, eigenständigen Zeit- und Arbeitsaufwand erfordert und über das übliche Maß hinausgeht, kann der Ansatz einer analogen Ziffer (z.B. analog GOÄ 3172) erwogen werden. Dies erfordert jedoch eine äußerst präzise und detaillierte Dokumentation im OP-Bericht, die den separaten Aufwand (z.B. Dauer, Lokalisation, beteiligte Organe) klar begründet. Die Erstattungsfähigkeit ist dennoch nicht immer garantiert.
Die GOÄ 1138 ist, wie andere operative Leistungen, steigerungsfähig. Die GOÄ sieht für diese Ziffer einen Gebührenrahmen von 1,0- bis 3,5-fach vor. Jegliche Erschwernisse, ein erhöhter Zeitaufwand oder besondere Umstände bei der Durchführung des Eingriffs können bei entsprechender Begründung durch eine Faktorsteigerung geltend gemacht werden.
Nein, das ist nicht möglich. Die Leistungslegende der GOÄ 1138 spricht explizit von einer "Totalexstirpation" des Uterus. Dies impliziert die vollständige Entfernung von Gebärmutterkörper (Corpus) und Gebärmutterhals (Cervix). Bei einer suprazervikalen Hysterektomie wird der Gebärmutterhals bewusst belassen. Dieser Eingriff erfüllt somit nicht den Leistungsinhalt der GOÄ 1138. Für die Abrechnung einer suprazervikalen Hysterektomie muss nach Kommentarlage in der Regel eine Analogziffer herangezogen werden, deren Auswahl und Begründung sorgfältig erfolgen muss.
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