Die GOÄ-Ziffer 1216 beschreibt die "Untersuchung auf Heterophorie bzw. Strabismus - gegebenenfalls einschließlich qualitativer Untersuchung des binokularen Sehaktes -". Sie ist eine zentrale augenärztliche Leistung zur Diagnostik von Schielerkrankungen.
Die Leistungslegende lässt sich in ihre Kernbestandteile zerlegen:
Die Bundesärztekammer hat in einer Stellungnahme die Einordnung der Ziffer präzisiert, was für die Abrechnungspraxis von hoher Relevanz ist:
"Die Leistung nach Nr. 1216 ist eine mehr orientierende Untersuchung des beidäugigen Sehaktes ohne genauere quantitative Untersuchung (vgl. Nr. 1217 'qualitative und quantitative Untersuchung'). Die Leistung nach Nr. 1217 kommt erst in Frage, wenn bei der Untersuchung nach Nr. 1216 ein krankhafter Befund erhoben wurde. [...] Nur wenn die Untersuchung nach Nr. 1216 die Diagnosen \'Strabismus\' oder \'Heterophorie\' ergibt, ist die Nr. 1217 ansetzbar, um das Ausmaß der motorischen Fehlstellung und das Ausmaß der Veränderungen bei den sensorischen Parametern festzustellen und zu quantifizieren."
Diese Klarstellung unterstreicht den Charakter der GOÄ 1216 als diagnostische Eingangsleistung. Sie dient der Feststellung einer Störung, nicht deren exakter Vermessung.
Die GOÄ 1216 ist eine der häufigsten Ziffern in der augenärztlichen Diagnostik von Schielerkrankungen. Doch gerade die Abgrenzung zur GOÄ 1217 und die korrekte Dokumentation führen immer wieder zu Rückfragen durch Kostenträger. Dieser Leitfaden zeigt, wie Sie die Ziffer revisionssicher anwenden.
Der häufigste Anlass für Beanstandungen ist die unsachgemäße Kombination mit der GOÄ 1217. Die GOÄ 1216 ist die Voraussetzung für die GOÄ 1217, nicht deren Begleitleistung.
Abrechnungsrelevanter Hinweis: Die GOÄ 1217 (quantitative Untersuchung) darf nach herrschender Kommentarlage nur dann angesetzt werden, wenn die Untersuchung nach GOÄ 1216 einen pathologischen Befund (eine Heterophorie oder einen Strabismus) ergeben hat. Eine Nebeneinanderberechnung in derselben Sitzung bei reinen Verdachtsdiagnosen ist nicht statthaft und wird von Prüfstellen regelmäßig beanstandet. Die Regel ist: Erst die qualitative Diagnose (1216), dann – oft in einer Folgesitzung – die quantitative Messung (1217).
Ein weiterer Fehler ist die unzureichende Dokumentation. Wird nur die Diagnose "Strabismus" ohne weitere Angaben vermerkt, fehlt der Nachweis der erbrachten Leistung. Dokumentieren Sie daher immer die durchgeführten Tests.
Eine saubere Dokumentation ist Ihr bester Schutz vor Kürzungen. Sie sollte kurz, aber präzise den Leistungsinhalt widerspiegeln.
Best Practice Dokumentationsbeispiel:
Diese Art der Dokumentation belegt klar, dass eine qualitative Untersuchung stattgefunden hat und begründet das weitere Vorgehen.
Die GOÄ 1216 ist eine voll steigerungsfähige Leistung. Eine Überschreitung des 2,3-fachen Satzes (Regelhöchstsatz) muss jedoch mit einer patientenbezogenen, nachvollziehbaren Begründung versehen werden. Mögliche Begründungen sind:
Die GOÄ 1216 wird häufig und sinnvoll mit anderen augenärztlichen Ziffern kombiniert:
Der wichtigste abrechnungsrelevante Hinweis betrifft den Ausschluss der gleichzeitigen Berechnung mit GOÄ 1217 ohne pathologischen Vorbefund. Während es keinen formalen Ausschluss in der GOÄ gibt, ergibt sich die Unzulässigkeit aus der Logik der Leistungslegenden und der zitierten Kommentarlage. Die Abrechnung beider Ziffern in einer Sitzung ist nur dann denkbar, wenn die Untersuchung nach 1216 einen klaren Befund liefert, der eine sofortige quantitative Abklärung medizinisch notwendig macht und dies entsprechend dokumentiert wird. Der Regelfall sollte jedoch eine getrennte Erbringung sein.
Der Kernunterschied liegt in der Art der Untersuchung: GOÄ 1216 ist qualitativ, GOÄ 1217 ist quantitativ. Mit der GOÄ 1216 stellen Sie fest, ob ein Schielen oder eine Störung des Binokularsehens vorliegt (z.B. durch den Cover-Test). Mit der GOÄ 1217 messen Sie das genaue Ausmaß dieser Störung (z.B. den Schielwinkel in Prismendioptrien). Nach herrschender Auffassung dürfen Sie die GOÄ 1217 erst dann abrechnen, wenn die Untersuchung nach GOÄ 1216 einen krankhaften Befund ergeben hat. Eine Abrechnung beider Ziffern in derselben Sitzung ist kritisch zu sehen und nur dann haltbar, wenn aus dem Befund der 1216 eine sofortige medizinische Notwendigkeit zur Quantifizierung entsteht und dies exzellent dokumentiert wird. Der sicherere Weg ist die Abrechnung in getrennten Sitzungen.
Die GOÄ 1216 umfasst alle orientierenden und qualitativen Prüfverfahren zum Nachweis oder Ausschluss einer Schielerkrankung und zur Beurteilung des Binokularsehens. In der Praxis gehören dazu typischerweise:
Die Dokumentation der durchgeführten Tests ist für eine revisionssichere Abrechnung essenziell.
Eine Steigerung über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) ist bei der GOÄ 1216 möglich, erfordert aber eine plausible, patientenindividuelle Begründung, die den besonderen Aufwand belegt. Pauschale Begründungen sind nicht ausreichend. Praxisbewährte Begründungen sind beispielsweise:
Die Begründung muss immer auf den Einzelfall zutreffen und in der Rechnung für den Patienten verständlich formuliert sein.
Ja, die GOÄ 1216 ist eine zentrale Leistung im Rahmen der Früherkennung von Amblyopie und Strabismus und kann als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) abgerechnet werden. Dies ist dann der Fall, wenn keine medizinische Notwendigkeit (z.B. Symptome, auffälliger Befund bei einer U-Untersuchung) vorliegt, sondern die Eltern auf eigenen Wunsch eine Vorsorgeuntersuchung für ihr Kind durchführen lassen. Wichtig ist hierbei die Einhaltung der rechtlichen Rahmenbedingungen für IGeL: Der Patient bzw. die Eltern müssen vor der Untersuchung über die medizinische Rationale, die anfallenden Kosten und die Tatsache, dass es sich um eine Selbstzahlerleistung handelt, aufgeklärt werden. Ein schriftlicher Behandlungsvertrag ist hierfür zwingend erforderlich.