Die GOÄ-Ziffer 1218 beschreibt die „Differenzierende Analyse und graphische Darstellung des Bewegungsablaufs beider Augen bei Augenmuskelstörungen, mindestens 36 Blickrichtungen pro Auge“.
Diese Leistungsziffer ist für eine hochspezialisierte augenärztliche Diagnostik vorgesehen, die weit über eine einfache Prüfung der Augenbeweglichkeit hinausgeht. Sie erfasst eine detaillierte, quantitative und qualitative Erfassung von Augenmuskelfunktionen. Die Leistungslegende lässt sich in folgende prüfungsrelevante Bestandteile zerlegen:
Die Kommentarlage, insbesondere die Auslegung durch den zentralen Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer (BÄK), stützt diese hohe Anforderung und grenzt die Ziffer klar von einfacheren Untersuchungen ab.
Nach dem zentralen Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der BÄK ist die fortlaufende quantitative Untersuchung der Augenbewegungen beim Lesen, ggf. einschließlich Messung der Lesegeschwindigkeit und auch die differenzierende Analyse des Bewegungsablaufes beider Augen bei Augenbewegungsstörungen mit blickrichtungsabhängigen Schielwinkelveränderungen, erforderlich sind mindestens 36 Messpunkte, einschließlich Dokumentation der Nr. 1218 zuzuordnen.
Diese Auslegung unterstreicht, dass die GOÄ 1218 für komplexe Störungsbilder reserviert ist, bei denen eine einfache Motilitätsprüfung in neun Hauptblickrichtungen nicht ausreicht, um die Pathologie adäquat zu diagnostizieren.
Die GOÄ 1218 ist ein leistungsstarkes Instrument zur Diagnostik komplexer Motilitätsstörungen. Aufgrund ihrer hohen Anforderungen an Durchführung und Dokumentation birgt sie jedoch auch Abrechnungsrisiken. Mit den folgenden Hinweisen navigieren Sie sicher durch die Anforderungen von PKV und Beihilfe.
Die Abrechnung der Ziffer 1218 ist in der Praxis bei folgenden Indikationen häufig und nachvollziehbar:
Abklärung von Augenmuskelparesen: Ein Patient berichtet nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma über neu aufgetretene Doppelbilder, die sich bei Blick zur Seite verstärken. Mittels einer Untersuchung nach Hess-Weiss (Tangentenschirm) wird die Motilität in über 40 Blickrichtungen pro Auge analysiert und die Parese des M. rectus lateralis rechts grafisch dargestellt.
Prä- und postoperative Verlaufsdokumentation: Vor einer geplanten Schieloperation bei einem komplexen Strabismus (z.B. Strabismus deorsoadductorius) wird eine detaillierte Motilitätsanalyse durchgeführt, um das Ausmaß der Fehlfunktion zu quantifizieren. Eine zweite Analyse drei Monate postoperativ dient der objektiven Erfolgskontrolle.
Diagnostik bei endokriner Orbitopathie (Morbus Basedow): Bei einem Patienten mit bekannter Schilddrüsenerkrankung kommt es zu einer fortschreitenden Bewegungseinschränkung und Doppelbildern. Die differenzierende Analyse nach GOÄ 1218 dokumentiert die restriktive Myopathie der betroffenen Muskeln und dient als Grundlage für Therapieentscheidungen (z.B. Operation oder Bestrahlung).
Analyse blickrichtungsabhängiger Doppelbilder unklarer Genese: Ein Patient klagt über Diplopie, die nur in bestimmten, selten genutzten Blickrichtungen auftritt. Eine Standarduntersuchung ist unauffällig. Erst die hochauflösende Analyse mit 36 Messpunkten deckt eine minimale Inkomitanz auf, die auf eine beginnende Myasthenie oder eine seltene Orbitabodenproblematik hinweist.
Der häufigste Grund für Beanstandungen ist eine unzureichende Erfüllung der Leistungslegende. Achten Sie besonders auf Folgendes:
Unterschreitung der 36 Blickrichtungen: Eine Motilitätsprüfung in den neun Kardinalpositionen erfüllt die Anforderungen der GOÄ 1218 nicht. Dies würde eher einer Analogabrechnung (z.B. A7024) entsprechen. Die Durchführung und Dokumentation der 36 Messpunkte ist zwingend.
Fehlende graphische Darstellung: Der alleinige Vermerk „Motilitätsanalyse durchgeführt“ reicht nicht aus. Der Befund, also die Grafik (z.B. das ausgefüllte Hess-Schema), muss Bestandteil der Patientenakte sein.
Falsche Indikationsstellung: Die Ziffer ist nicht für ein einfaches Screening bei unkompliziertem, komitantem Strabismus vorgesehen. Es muss eine medizinische Notwendigkeit für diese differenzierte Analyse bestehen.
Abrechnungsrelevanter Hinweis: Die GOÄ 1218 ist nicht neben den Ziffern 1268 (Prüfung des beidäugigen Sehens mit Bildtrennung – auch an Apparaten), 1269 (Motilitätsprüfung – auch mit Doppelspatel) und 1270 (Bestimmung der monokularen Exkursionsbreite des Auges – auch mit dem Perimeter) berechnungsfähig. Diese Leistungen sind als Bestandteil der umfassenden Analyse nach Nr. 1218 anzusehen.
Eine lückenlose Dokumentation ist Ihr bester Schutz vor Rückfragen. Sie sollte den gesamten Prozess transparent machen.
Mini-Dokumentationsbeispiel:
Datum: 15.10.2023
Indikation: Abklärung blickrichtungsabhängiger, binokularer Diplopie seit 4 Wochen bei V.a. Trochlearisparese links.
Durchführung: Differenzierende Analyse des Bewegungsablaufs beider Augen mittels Hess-Schirm in 49 Blickrichtungen pro Auge. Patient kooperativ, Fixation stabil.
Ergebnis: Siehe beiliegendes Hess-Schema. Es zeigt eine klare Hypofunktion des linken M. obliquus superior mit korrespondierender Hyperfunktion des rechten M. rectus inferior. Maximale vertikale Deviation bei Blick nach rechts unten.
Beurteilung: Befund typisch für eine linksseitige Trochlearisparese.
Weiteres Vorgehen: Anpassung eines Prismenausgleichs, Empfehlung zur neurologischen Mitbeurteilung.
Die GOÄ 1218 ist als ärztliche Leistung grundsätzlich steigerungsfähig. Eine Überschreitung des 2,3-fachen Satzes bis zum 3,5-fachen Höchstsatz ist möglich, erfordert aber eine nachvollziehbare, patientenbezogene Begründung. Nach herrschender Kommentarlage können folgende Faktoren einen erhöhten Aufwand begründen:
Erschwerte Untersuchungsbedingungen: z.B. bei Kleinkindern, Patienten mit Nystagmus, starker Kopfzwangshaltung oder mangelnder Kooperationsfähigkeit, die wiederholte Messungen erfordern.
Besonders komplexe Befunde: z.B. bei dissoziierten Vertikaldeviationen (DVD) oder paradoxen Innervationen, deren Analyse und Interpretation einen außergewöhnlichen Zeitaufwand erfordert.
Schwankende Schielwinkel: Wenn der Schielwinkel während der Untersuchung stark fluktuiert, was mehrfache Messungen in derselben Blickrichtung zur Mittelung notwendig macht.
Die GOÄ 1218 wird in der Regel nicht isoliert erbracht. Übliche Kombinationen in einer Sitzung sind:
GOÄ 1/3: Beratung
GOÄ 1202/1204: Augenärztlicher Gebührenrahmen für die Untersuchung
GOÄ 1205/1206: Bestimmung der Sehschärfe und Refraktion
GOÄ 1212: Bestimmung des Schielwinkels (sofern dies als separate Messung, z.B. am Prismencovertest, vor oder nach der Analyse erfolgt und nicht integraler Bestandteil ist)
Der Hauptunterschied ist quantitativ und qualitativ. Die GOÄ 1218 fordert zwingend die Analyse in mindestens 36 Blickrichtungen pro Auge und eine umfassende Darstellung des gesamten Bewegungsablaufs. Sie dient der Diagnostik komplexer, inkomitanter Schielerkrankungen. Die Analogziffer A7024 (Differenzierende Analyse ... in 9 Blickrichtungen) ist für Untersuchungen in den neun diagnostischen Hauptblickrichtungen vorgesehen. Sie ist weniger aufwendig und für die Beurteilung vieler Standardfälle ausreichend. Die Wahl der Ziffer hängt also direkt vom durchgeführten Untersuchungsumfang und der medizinischen Notwendigkeit ab. Eine Prüfung in nur 9 Blickrichtungen kann niemals mit der GOÄ 1218 abgerechnet werden.
Die GOÄ ist verfahrensoffen, solange die Leistungslegende erfüllt wird. Klassische Verfahren sind manuelle Untersuchungen an Tangentenskalen wie dem Hess-Schirm oder der Harms-Wand. Diese erlauben eine präzise Messung und direkte graphische Dokumentation. Zunehmend kommen auch moderne, computergestützte Systeme zum Einsatz. Dazu gehören videobasierte Verfahren (Videookulographie) oder Sklera-Reflex-Systeme. Entscheidend ist, dass das gewählte Verfahren eine differenzierende Analyse des Bewegungsablaufs beider Augen ermöglicht, die Messung in mindestens 36 Blickrichtungen pro Auge gewährleistet und eine graphische Darstellung des Ergebnisses erzeugt.
Eine Steigerung bis zum 3,5-fachen Höchstsatz ist bei einem überdurchschnittlichen, patientenbezogenen Aufwand möglich. Dieser muss in der Rechnung für den Kostenträger nachvollziehbar begründet werden. Praxisbewährte Begründungen sind beispielsweise ein erheblich erhöhter Zeitaufwand aufgrund mangelnder Kooperation (z.B. bei Kleinkindern, dementen Patienten), eine besondere Schwierigkeit durch organische Probleme (z.B. starker Nystagmus, anomale Kopfhaltung, Fixationsunfähigkeit) oder eine außergewöhnlich komplexe Analyse bei paradoxen Innervationen oder stark fluktuierenden Schielwinkeln, die wiederholte Messungen und eine aufwendige Interpretation erfordern. Die Begründung muss stets individuell sein und darf keine pauschale Floskel enthalten.
Der Abrechnungsausschluss folgt dem Zielleistungsprinzip der GOÄ. Die in der GOÄ 1218 beschriebene „differenzierende Analyse des Bewegungsablaufs“ ist die umfassendste und spezifischste Leistung zur Untersuchung der Augenmotilität in diesem Abschnitt. Die Leistungen der Ziffern 1268 (Prüfung beidäugiges Sehen), 1269 (einfache Motilitätsprüfung) und 1270 (monokulare Exkursionsbreite) sind methodisch und inhaltlich bereits vollständig in der komplexen Analyse nach GOÄ 1218 enthalten. Eine separate Abrechnung wäre eine unzulässige Doppelberechnung von Leistungsinhalten. Die GOÄ 1218 konsumiert sozusagen diese kleineren, methodisch inkludierten Untersuchungsschritte.