GOÄ 2504: Offene Hirnverletzung korrekt abrechnen

Operation einer offenen Hirnverletzung mit Dura- und/oder Kopfschwartenplastik

Die GOÄ-Ziffer 2504 beschreibt eine hochkomplexe neurochirurgische Leistung. Sie kommt dann zur Anwendung, wenn neben der Kopfhaut und dem Schädelknochen auch die Dura mater (die harte Hirnhaut) eröffnet ist. Die Ziffer beinhaltet die operative Versorgung dieser tiefgehenden Verletzung.

Im Leistungsumfang ist die plastische Versorgung der Dura sowie der Kopfschwarte explizit enthalten, sofern diese durch eine lokale Verschiebeplastik gedeckt werden kann. Ferntransplantate sind von dieser Ziffer jedoch ausgeschlossen und müssen gesondert bewertet werden. Ein späterer, eigenständiger Verschluss des Knochendefekts wird nicht über die 2504 abgerechnet.

Die Abrechnung der GOÄ 2504 setzt eine offene Hirnverletzung voraus. Typische Indikationen sind schwere Schädel-Hirn-Traumata, die durch Unfälle, Stürze oder Gewalteinwirkung verursacht wurden. Hierbei muss eine direkte Verbindung zwischen der Außenwelt und dem intrakraniellen Raum vorliegen.

Klinisch zeigt sich dies meist durch den Austritt von Liquor oder die direkte Sichtbarkeit von Hirngewebe. Die primäre Aufgabe des Operateurs besteht darin, die Wunde zu reinigen, Infektionen zu verhindern und die anatomischen Barrieren wiederherzustellen. Die neurochirurgische Versorgung erfordert daher höchste Präzision und eine lückenlose Dokumentation.

Fallbeispiel 1: Schwere offene Schädel-Hirn-Verletzung nach Sturz

Ein Patient wird nach einem schweren Sturz mit einer offenen Schädel-Hirn-Verletzung eingeliefert. Es zeigt sich eine Fraktur des Os frontale mit zerrissener Dura und sichtbarem Hirngewebe. Der Operateur führt ein Debridement durch, versorgt die Hirnwunde und verschließt die Dura mittels fortlaufender Naht. Die Deckung erfolgt über eine lokale Verschiebeplastik der Kopfschwarte. Abgerechnet wird die GOÄ-Ziffer 2504 zum Regelsatz.

Fallbeispiel 2: Pfählungsverletzung mit Hirnbeteiligung

Bei einer traumatischen Pfählungsverletzung dringen Fremdkörper durch den Schädelknochen in das Gehirn ein. Nach der Entfernung der Fremdkörper und der Blutstillung erfolgt die plastische Rekonstruktion der eröffneten Dura mater. Da die Wunde stark verschmutzt ist, wird ein erhöhter Aufwand dokumentiert. Die Abrechnung erfolgt über die GOÄ 2504 mit einem erhöhten Steigerungsfaktor von 3,5.

Fallbeispiel 3: Sekundäre Versorgung nach Trauma

Ein Patient benötigt nach einer initialen Notfallversorgung eine definitive plastische Deckung des verbliebenen Duradefekts. Der Operateur führt eine plastische Rekonstruktion der Dura unter Verwendung eines lokalen Periostlappens durch. Da es sich um die primäre plastische Deckung der offenen Verletzung handelt, ist die GOÄ 2504 anwendbar. Ein späterer Knochenersatz wird hingegen separat betrachtet.

Ein häufiger Fehler bei der Abrechnung der GOÄ 2504 ist die unzulässige Nebeneinanderberechnung von Ausschussziffern. Die Ziffern GOÄ 2503 (Versorgung einer Hirnwunde) und GOÄ 2508 (Operation eines Hirnabszesses) sind neben der 2504 explizit ausgeschlossen. Prüfstellen der privaten Krankenversicherungen achten streng auf diese Ausschlusskriterien.

Achtung: Die lokale Verschiebeplastik zur Deckung der Kopfschwarte ist bereits in der GOÄ 2504 enthalten. Eine zusätzliche Abrechnung von selbstständigen Hautplastiken nach den Ziffern 2381 oder 2382 für denselben Defekt führt regelmäßig zu Beanstandungen und Honorarkürzungen.

Zudem darf ein späterer, eigenständiger Verschluss des Knochendefekts nicht über die 2504 abgerechnet werden. Hierfür existiert die spezifische Ziffer GOÄ 2554, die nach einem zeitlichen Intervall zum Einsatz kommt. Eine fehlerhafte Zuordnung führt hier schnell zu einer Doppelabrechnung.

Eine lückenlose und detaillierte Dokumentation ist der beste Schutz gegen Honorarkürzungen. Im Operationsbericht muss die Eröffnung der Dura mater sowie das genaue Ausmaß der Verletzung präzise beschrieben werden. Auch die Durchführung der plastischen Deckung der Dura und der Kopfschwarte muss detailliert dokumentiert sein.

Dokumentation: Offene Schädel-Hirn-Verletzung regio parietalis links. Darstellung des Knochendefekts und des Durarisses von ca. 3 cm Länge. Sorgfältiges Debridement der Hirnwunde, dichte fortlaufende Naht der Dura mater unter Verwendung eines lokalen Periostlappens. Plastische Deckung des Weichteildefekts mittels lokaler Verschiebeplastik der Kopfschwarte.

Zusätzlich sollten alle verwendeten Materialien und der zeitliche Aufwand festgehalten werden. Dies erleichtert im Nachgang die Begründung von Schwellenwertüberschreitungen. Eine unvollständige Patientenakte ist der häufigste Grund für den Verlust von Honoraransprüchen.

Tipp: Dokumentieren Sie die genaue Ausdehnung des Duradefekts und die Art der plastischen Deckung detailliert im OP-Bericht, um Rückfragen privater Krankenversicherungen vorzubeugen.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ-Ziffer 2504 kann bei Vorliegen besonderer Umstände über den Regelsatz von 2,3 hinaus gesteigert werden. Typische Begründungen für einen erhöhten Zeitaufwand sind starke Blutungen, anatomische Varianten oder eine ausgeprägte Verschmutzung der Wunde. Auch die Notwendigkeit einer mikroskopischen Präparation kann eine Faktorsteigerung bis zum 3,5-fachen Satz rechtfertigen.

Typische Ziffernkombinationen

Neben der GOÄ 2504 können Anästhesieleistungen sowie intensivmedizinische Überwachungen abgerechnet werden. Nicht zulässig ist jedoch die Kombination mit anderen primären Wundversorgungsschritten im selben Operationsgebiet. Werden Ferntransplantate zur Deckung benötigt, können diese unter Beachtung der entsprechenden GOÄ-Vorschriften zusätzlich in Ansatz gebracht werden.

Die bisherige Ziffer 2504 (Operation einer offenen Hirnverletzung mit Dura- und/oder Kopfschwartenplastik) wird zur neuen Nummer 8346 — „Operation einer offenen Schädel-Hirn-Verletzung". Der feste Satz beträgt 1.497,54 € (bisher beim 2,3-fachen Satz: 603,27 €).

Die neue Komplexleistung nennt die Kopfschwartenplastik ausdrücklich als gegebenenfalls eingeschlossene Teilleistung. Die Duraplastik ist in der neuen Legende unter den ggf.-einschließlich-Komponenten nicht explizit gelistet, aber durch die Allgemeinen Bestimmungen L V (einfacher Duraverschluss eingeschlossen) gedeckt. Fremdmaterial-Plastiken waren bereits nach der alten GOÄ gesondert berechnungsfähig.

Stand: Entwurf vom 15. Juli 2026 (BÄK/PKV-Verband). Der Entwurf ist ein Verhandlungsstand — Ziffern und Bewertungen können sich bis zum Inkrafttreten ändern. Unsere vollständige Auswertung: GOÄ neu im Zahlen-Check.