GOÄ 2538: Enzephalozele der Konvexität richtig abrechnen

GOÄ Ziffer 2538: Operation einer Enzephalozele der Konvexität - 3750 Punkte.

Die GOÄ-Ziffer 2538 beschreibt die operative Sanierung einer angeborenen oder erworbenen Hirnausstülpung (Enzephalozele) im Bereich der Schädelkonvexität. Diese Fehlbildung ist durch eine Lücke in der knöchernen Schädelkontinuität gekennzeichnet, durch die Hirnsubstanz und Hirnhäute nach außen prolabieren. Die Leistung umfasst den Verschluss dieser Lücke sowie die Reposition oder Resektion des prolabierten Gewebes.

Im Leistungsumfang der Ziffer 2538 sind die Dura- und Hautplastik aus lokalem Verschiebematerial bereits explizit enthalten. Dies bedeutet, dass lokale plastische Rekonstruktionen zur Deckung des Defekts nicht gesondert berechnet werden dürfen. Eine medizinisch notwendige Fernplastik, wie beispielsweise eine freie Faszientransplantation, bleibt jedoch separat berechenbar.

Die Anwendung der GOÄ-Ziffer 2538 setzt eine präzise anatomische Zuordnung voraus. Sie darf ausschließlich für Operationen an der Schädelkonvexität, also den äußeren, nach außen gewölbten Bereichen des Großhirns, herangezogen werden. Typische Indikationen sind angeborene Fehlbildungen bei pädiatrischen Patienten oder traumatisch bedingte Defekte nach Schädel-Hirn-Traumata.

Eine klare Abgrenzung muss zur GOÄ-Ziffer 2539 erfolgen, welche die Operation einer frontobasalen Enzephalozele regelt. Liegt der Defekt im Bereich der vorderen Schädelbasis, ist die Ziffer 2538 nicht anwendbar. Die korrekte Diagnose und die präzise Lokalisation müssen daher zwingend aus der präoperativen Bildgebung und dem Operationsbericht hervorgehen.

Tipp: Achten Sie bei der Dokumentation penibel auf die Unterscheidung zwischen Konvexität und Schädelbasis, um zeitraubende Rückfragen von Kostenträgern von vornherein zu vermeiden.

Fallbeispiel 1: Versorgung einer kongenitalen Enzephalozele

Bei einem Säugling zeigt sich eine ausgeprägte Enzephalozele im Bereich des Hinterhaupts (parieto-okzipitale Konvexität). Es erfolgt die operative Freilegung, die Reposition des vitalen Hirngewebes sowie der dichte Verschluss mittels lokaler Duraplastik und Hautverschiebeplastik. In diesem Fall wird die GOÄ-Ziffer 2538 zum Regelsatz (2,3-fach) abgerechnet, da keine außergewöhnlichen Komplikationen auftraten.

Fallbeispiel 2: Posttraumatische Enzephalozele mit aufwendiger Präparation

Nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma entwickelt ein erwachsener Patient eine Enzephalozele im Bereich der temporalen Konvexität mit starken narbigen Verwachsungen. Die neurochirurgische Präparation gestaltet sich aufgrund der ausgeprägten Adhäsionen zwischen Hirngewebe, Dura und Knochenrand extrem zeitaufwendig. Die Abrechnung erfolgt mit der GOÄ-Ziffer 2538 unter Anwendung eines erhöhten Steigerungsfaktors von 3,5, welcher im OP-Bericht detailliert begründet wird.

Fallbeispiel 3: Enzephalozele der Konvexität mit zusätzlicher Faszientransplantation

Bei der Operation einer großen Enzephalozele der parietalen Konvexität reicht das lokale Verschiebematerial für eine stabile Duraplastik nicht aus. Der Operateur entnimmt daher eine freie Fascia-lata-Plastik vom Oberschenkel des Patienten, um den Defekt sicher zu verschließen. Neben der GOÄ-Ziffer 2538 für den Haupteingriff wird die Entnahme und Einbringung der Fernplastik (z. B. nach GOÄ-Ziffer 2032) gesondert in Rechnung gestellt.

Ein häufiger Fehler bei der Abrechnung der GOÄ-Ziffer 2538 ist die unzulässige Doppelberechnung von lokalen Plastiken. Da die Dura- und Hautplastik aus Verschiebematerial explizit im Leistungstext genannt sind, führt die zusätzliche Ansetzung von Ziffern für lokale Lappenplastiken (wie z. B. GOÄ 2281 oder 2283) regelmäßig zu Beanstandungen durch private Krankenversicherungen.

Ein weiterer Streitpunkt ist die Verwechslung mit der GOÄ-Ziffer 2539. Prüfstellen verlangen oft den Nachweis, dass es sich tatsächlich um einen Defekt der Konvexität und nicht der Schädelbasis handelte. Liegt der Defekt im Übergangsbereich, muss die anatomische Zuordnung im Operationsbericht unmissverständlich dargelegt werden.

Achtung: Die zusätzliche Berechnung von Standard-Verschlussverfahren der Dura ist bei der Ziffer 2538 ausgeschlossen. Nur echte Fernplastiken, die über das lokale Operationsgebiet hinausgehen, rechtfertigen eine zusätzliche Ziffer.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist das wichtigste Instrument, um Honorarverluste und Regresse zu verhindern. Der Operationsbericht muss die genaue Lokalisation des Defekts, die Größe der knöchernen Lücke sowie den Zustand des prolabierten Hirngewebes beschreiben. Auch die Art der verwendeten plastischen Deckung muss exakt dokumentiert werden.

Besonders wichtig ist die detaillierte Darstellung von Erschwernissen, falls eine Schwellenwertüberschreitung geplant ist. Zeitaufwendige Adhäsiolysen, starker Blutverlust oder anatomische Varianten sollten mit konkreten Zeitangaben oder anatomischen Beschreibungen im Bericht verankert sein.

Dokumentationsbeispiel:
...Freilegung der Enzephalozele im Bereich der rechts-parietalen Konvexität. Darstellung der knöchernen Lücke (Durchmesser 3 cm). Vorsichtige Präparation des prolabierten, teils narbig veränderten Hirngewebes unter dem Operationsmikroskop. Reposition des Gewebes. Plastischer Verschluss der Dura mittels lokaler Periost-Dura-Verschiebeplastik. Spannungsfreier Verschluss der Kopfhaut mittels lokaler Rotationsplastik...

Steigerungsfähigkeit

Die Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3-fachen Regelsatz hinaus ist bei der GOÄ-Ziffer 2538 häufig medizinisch begründbar. Typische Steigerungsgründe sind eine extreme Narbenbildung nach Voroperationen, eine ungünstige Lage des Defekts nahe an großen venösen Blutleitern (Sinus) oder ein erhöhtes Blutungsrisiko. Auch ein extrem junges Alter des Patienten (Säuglinge) kann aufgrund des erhöhten Narkose- und Überwachungsaufwands eine Steigerung rechtfertigen.

Typische Ziffernkombinationen

Neben der GOÄ-Ziffer 2538 können weitere selbstständige Leistungen berechnet werden, sofern sie nicht Teil des Hauptverschlusses sind. Hierzu gehört die Anwendung des Operationsmikroskops nach GOÄ-Ziffer 440, die bei mikrochirurgischer Präparation des Hirngewebes regelmäßig indiziert ist. Auch Anästhesieleistungen, postoperative Überwachungen sowie die bereits erwähnten Fernplastiken sind unter Beachtung der Kombinationsregeln ansetzbar.

Die bisherige Ziffer 2538 (Operation einer Enzephalozele der Konvexität) wird zur neuen Nummer 8360 — „Operation einer angeborenen oder erworbenen Meningo- und/oder Enzephalozele der Hirnkonvexität". Der feste Satz beträgt 1.099,35 € (bisher beim 2,3-fachen Satz: 502,73 €). Abrechenbar 1x je Sitzung.

8360 erweitert die Legende auf Meningo- und Enzephalozelen sowie angeborene und erworbene Formen, behält aber die Konvexitätslokalisation bei. Die Erweiterung auf Meningozelen betrifft nicht den Mappingfall, da alte Nr. 2538 ausschließlich Enzephalozelen adressiert. Ggf. einschließlich Ventrikeleröffnung, Gewebedeckungen und Hautlappenplastiken sind in 8360 als Inklusivleistungen aufgeführt; eine gesonderte Berechnung dieser Teilleistungen ist damit nicht möglich.

Stand: Entwurf vom 15. Juli 2026 (BÄK/PKV-Verband). Der Entwurf ist ein Verhandlungsstand — Ziffern und Bewertungen können sich bis zum Inkrafttreten ändern. Unsere vollständige Auswertung: GOÄ neu im Zahlen-Check.