GOÄ A2820: Intrakoronare Shuntanlage korrekt abrechnen

Die GOÄ-Ziffer A2820 beschreibt eine selbstständige ärztliche Leistung, die im Gebührenverzeichnis analog herangezogen wird. Da die moderne Herzchirurgie Verfahren nutzt, die in der ursprünglichen GOÄ nicht abgebildet sind, erfolgt die Abrechnung nach § 6 Abs. 2 der GOÄ analog.

A2820 (analog): Intrakoronare Shuntanlage

Als Referenz für diese Analogbewertung dient die GOÄ-Ziffer 2820, welche die operative Rekonstruktion einer Arterie mittels Thrombendarteriektomie, Patchplastik oder Resektion beschreibt. Die Ziffer umfasst das sorgfältige Einbringen eines temporären Shunts in ein Herzkranzgefäß, um während der chirurgischen Rekonstruktion den distalen Blutfluss aufrechtzuerhalten.

Die klinische Hauptindikation für die Anwendung der GOÄ A2820 liegt in der Durchführung von koronarchirurgischen Eingriffen am schlagenden Herzen. Bei diesen sogenannten OPCAB-Eingriffen (Off-Pump Coronary Artery Bypass) wird auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine verzichtet. Um während der Anlage der Anastomose eine Ischämie des nachgeschalteten Myokards zu verhindern, setzt der Operateur einen temporären intrakoronaren Shunt ein.

Dieses Verfahren stellt eine hohe technische Herausforderung dar, da das Gefäß unter laufender Perfusion eröffnet und der Shunt präzise platziert werden muss. Die Abrechnung der Ziffer setzt voraus, dass die Shuntanlage medizinisch indiziert war und erfolgreich durchgeführt wurde. Eine bloße Vorbereitung oder das Bereitlegen des Shunts ohne tatsächliche Einbringung rechtfertigt den Ansatz der Ziffer nicht.

Fallbeispiel 1: Eingefäß-Bypass am schlagenden Herzen (MIDCAB)

Ein Patient stellt sich mit einer hochgradigen Stenose des Ramus interventricularis anterior (RIVA) vor. Es erfolgt eine minimalinvasive direkte koronare Bypass-Operation (MIDCAB) ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Zur Vermeidung einer intraoperativen Ischämie während der Anastomosierung der Arteria mammaria interna auf den RIVA wird ein intrakoronarer Shunt eingebracht.

Die Abrechnung erfolgt über die GOÄ-Ziffer 2991 für den Bypass sowie die Analogziffer A2820 für die Shuntanlage. Da keine besonderen Erschwernisse vorlagen, wird die A2820 mit dem Regelhöchstsatz von 2,3 abgerechnet.

Fallbeispiel 2: Mehrfach-Bypass (OPCAB) bei diffuser koronarer Herzkrankheit

Bei einem Patienten mit einer koronaren Dreigefäßerkrankung wird eine vollständige arterielle Revaskularisation am schlagenden Herzen durchgeführt. Hierbei werden nacheinander Shunts im Bereich des RIVA und des Ramus circumflexus (RCX) platziert. Beide Shuntanlagen dienen der Myokardprotektion während der jeweiligen Anastomosennaht.

In diesem Fall kann die GOÄ A2820 zweimal nebeneinander berechnet werden, da es sich um zwei getrennte Gefäßsegmente und eigenständige operative Schritte handelt. Die Dokumentation muss die genauen Lokalisationen der Shunts explizit ausweisen.

Fallbeispiel 3: Komplexe Shuntanlage bei kalzifiziertem Zielgefäß

Während einer OPCAB-Prozedur zeigt sich das Zielgefäß extrem stark kalzifiziert und weist einen Innendurchmesser von unter 1,5 mm auf. Das Einbringen des Shunts gestaltet sich aufgrund der starren Gefäßwand und der Gefahr einer Dissektion als äußerst zeitaufwendig und schwierig.

Aufgrund des erheblichen Mehraufwands und des erhöhten Risikos wird die GOÄ A2820 mit dem Höchstsatz von 3,5 berechnet. Die Begründung in der Rechnung verweist auf die schwere Kalzifizierung und das grazile Gefäßlumen.

Ein häufiger Fehler bei der Abrechnung der GOÄ A2820 ist die unvollständige Dokumentation der medizinischen Notwendigkeit. Private Krankenversicherungen versuchen oft, die Shuntanlage als integralen Bestandteil der Bypass-Operation (GOÄ 2991-2995) darzustellen. Dies ist jedoch unzulässig, da die Shuntanlage eine eigenständige, temporäre Perfusionsmaßnahme darstellt, die über die reine Anastomosennaht hinausgeht.

Achtung: Die GOÄ A2820 darf nicht routinemäßig bei jedem Bypass-Eingriff ohne Einzelfallprüfung angesetzt werden. Wenn der Eingriff unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) stattfindet, ist die Shuntanlage in der Regel nicht gesondert berechenbar, es sei denn, es liegen dokumentierte, außergewöhnliche anatomische Besonderheiten vor.

Zudem beanstanden Prüfstellen häufig die mehrfache Berechnung der Ziffer, wenn die genauen anatomischen Lokalisationen im OP-Bericht nicht eindeutig voneinander abgegrenzt sind. Jede Shuntanlage muss als eigenständige Leistung mit separater Begründung im Protokoll nachvollziehbar sein.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist der beste Schutz gegen Honorarkürzungen durch private Kostenträger. Im OP-Bericht müssen alle Schritte der Shuntanlage detailliert beschrieben werden. Dazu gehören der exakte Zeitpunkt der Einbringung, die Shuntgröße sowie der Zeitpunkt der Entfernung vor Fertigstellung der Anastomose.

Besonders wichtig ist der Nachweis der klinischen Indikation, beispielsweise der Erhalt einer stabilen Hämodynamik oder das Ausbleiben von EKG-Veränderungen unter Shunt-Perfusion. Dies belegt den medizinischen Nutzen der Maßnahme direkt in den Patientenunterlagen.

Dokumentation: Nach Eröffnung des RIVA zeigt sich ein kontinuierlicher Blutabgang. Zur Sicherung der distalen Perfusion und zur Herstellung eines übersichtlichen Operationsfeldes wird ein temporärer intrakoronarer Shunt (Größe 1,75 mm) problemlos eingebracht. Unter Shunt-Perfusion zeigt sich eine stabile Hämodynamik ohne ST-Strecken-Veränderungen. Nach Fertigstellung der Hinterwandanastomose erfolgt die komplikationslose Shunt-Entfernung vor dem letzten Knotenschluss.

Steigerungsfähigkeit

Die Erhöhung des Steigerungssatzes über den 2,3-fachen Regelsatz hinaus bis zum 3,5-fachen Höchstsatz erfordert eine individuelle Begründung. Typische Gründe sind anatomische Erschwernisse wie ein extrem grazilis Gefäßsystem, ausgeprägte Wandverkalkungen oder eine schwierige intraoperative Exposition des Herzens. Auch eine instabile Kreislaufsituation des Patienten, die ein besonders rasches und dennoch hochpräzises Arbeiten erfordert, rechtfertigt eine Steigerung.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ A2820 wird regelhaft mit den Ziffern für koronarchirurgische Eingriffe kombiniert. Hierzu zählen insbesondere die GOÄ-Ziffern 2991 bis 2995 für die Anlage von koronaren Bypass-Anastomosen. Auch die Kombination mit Ziffern für die intraoperative Ultraschalldiagnostik oder spezielle Stabilisatorsysteme ist bei entsprechender Indikation möglich.

Tipp: Achten Sie bei der Kombination mit Bypass-Ziffern darauf, dass die Analogziffer A2820 auf der Rechnung klar als selbstständige Analogleistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ gekennzeichnet ist, um automatische Abweisungen durch Abrechnungssoftware der Versicherer zu vermeiden.