GOÄ A3696: DNA-Analytik bei Tumoren korrekt abrechnen

A3696 (analog): Untersuchung auf das Vorliegen von Mutationen in Tumorzellen mittels DNA-Analytik (z. B. Nachweis von Mutationen in Onkogenen oder Tumorsuppressorgenen) - gegebenenfalls einschließlich Probenvorbereitung und DNA-Isolierung.

Die Ziffer A3696 beschreibt eine molekularpathologische Untersuchung, die der Identifikation spezifischer genetischer Veränderungen in Tumorgewebe dient. Diese Analytik ist entscheidend für die moderne, personalisierte Onkologie, da sie therapeutisch relevante Mutationen aufdeckt. Die Leistung umfasst den gesamten Prozess von der Probenaufbereitung bis zur bioinformatischen Auswertung der Sequenzdaten.

Da es sich um eine Analogbewertung handelt, orientiert sich die Abrechnung an der Ziffer 3696 des Abschnitts M (Laboratoriumsuntersuchungen). Die Einordnung als Analoggebühr ermöglicht es, moderne molekulargenetische Verfahren sachgerecht im Rahmen der GOÄ abzubilden.

Die Anwendung der GOÄ-Ziffer A3696 ist in der modernen Onkologie fest etabliert. Sie kommt primär dann zum Einsatz, wenn die Auswahl einer zielgerichteten Krebstherapie von dem Nachweis bestimmter Genmutationen abhängt. Typische Beispiele sind die Bestimmung des EGFR-Status beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) oder des KRAS-Status beim kolorektalen Karzinom.

Die Untersuchung liefert nicht nur therapeutische, sondern oft auch prognostische Informationen über den Krankheitsverlauf. Die Abrechnung setzt voraus, dass die DNA-Analytik direkt an Tumorzellen, beispielsweise aus Biopsaten oder Operationspräparaten, durchgeführt wird. Eine Analyse von Keimbahn-DNA aus Blutproben fällt hingegen unter andere Abrechnungsziffern.

Tipp: Für eine erfolgreiche Erstattung durch die privaten Krankenversicherungen sollte die medizinische Notwendigkeit der Mutationsanalyse stets klar aus der Indikationsstellung hervorgehen.

Fallbeispiel 1: EGFR-Mutationsanalyse bei Lungenkarzinom

Bei einem Patienten mit fortgeschrittenem Adenokarzinom der Lunge wird eine Biopsie entnommen. Zur Planung einer First-Line-Therapie mit einem Tyrosinkinase-Inhibitor ist die Bestimmung des EGFR-Mutationsstatus erforderlich. Die molekularpathologische Untersuchung des Tumorgewebes wird durchgeführt.

Die Abrechnung erfolgt über die Ziffer A3696 (analog) zum 1,15-fachen Satz, da es sich um eine Standard-Laborleistung handelt. Die medizinische Begründung dokumentiert die Notwendigkeit der prädiktiven Diagnostik.

Fallbeispiel 2: KRAS-Status bei kolorektalem Karzinom

Ein Patient mit metastasiertem kolorektalem Karzinom soll eine Antikörpertherapie gegen EGFR erhalten. Da diese Therapie nur bei Tumoren ohne KRAS-Mutation (Wildtyp) wirksam ist, erfolgt die DNA-Analytik des Tumorgewebes.

Der Pathologe rechnet für den Nachweis der Mutationen in den Codons 12 und 13 des KRAS-Gens die Ziffer A3696 (analog) ab. Die Dokumentation belegt die therapeutische Relevanz für die Antikörperauswahl.

Fallbeispiel 3: BRAF-Mutationsanalyse bei malignem Melanom

Zur Vorbereitung einer kombinierten BRAF-/MEK-Inhibitor-Therapie bei einem Patienten mit metastasiertem kutanem Melanom wird die BRAF-V600-Mutation bestimmt. Die Analyse erfolgt mittels PCR-basierter DNA-Analytik aus dem Tumorgewebe des Primärtumors.

Die Leistung wird mit der Ziffer A3696 (analog) liquidiert. Die Abrechnung erfolgt regelhaft, da die Mutation direkt in den Tumorzellen nachgewiesen wird.

Ein häufiger Fehler liegt in der Verwechslung von Tumor-DNA-Analytik und Keimbahn-Diagnostik. Die Ziffer A3696 ist ausschließlich für die Untersuchung von somatischen Mutationen in Tumorzellen reserviert. Wird die Ziffer für erbliche Tumorprädispositionen (z. B. BRCA1/2-Keimbahnmutationen) genutzt, führt dies regelmäßig zu Beanstandungen.

Zudem beanstanden private Krankenversicherungen häufig die Mehrfachabrechnung der Ziffer für dieselbe Probe, wenn lediglich unterschiedliche Abschnitte desselben Gens untersucht wurden. Die Ziffer deckt in der Regel die gesamte Untersuchung eines Gens oder Genpanels ab, sofern nicht triftige medizinische Gründe eine getrennte Betrachtung erfordern.

Achtung: Die Nebeneinanderberechnung von A3696 mit anderen unspezifischen DNA-Vervielfältigungsziffern für dieselbe Zielsequenz ist unzulässig und wird bei Prüfungen konsequent gestrichen.

Eine lückenlose Dokumentation ist das effektivste Mittel gegen Honorarkürzungen. Der Befundbericht muss die genaue Fragestellung und Methodik der DNA-Analytik (z. B. Next-Generation-Sequencing oder Sanger-Sequenzierung) detailliert ausweisen. Auch der Anteil der Tumorzellen in der untersuchten Probe sollte dokumentiert werden.

Darüber hinaus muss das Ergebnis der Analyse mit Bezug auf die therapeutische Konsequenz im Bericht festgehalten werden. Dies erleichtert dem behandelnden Onkologen die Begründung der anschließenden Therapie gegenüber den Kostenträgern.

Dokumentationsbeispiel:
Molekularpathologische Untersuchung von Tumorgewebe (Lungenbiopsat) mittels DNA-Analytik (PCR/Sequenzierung) zum Nachweis von EGFR-Mutationen in den Exons 18-21. Tumorzellgehalt der Probe: 60 %. Ergebnis: Nachweis einer sensitivierenden Deletion im Exon 19.

Steigerungsfähigkeit

Da die Ziffer A3696 dem Abschnitt M (Laborleistungen) zugeordnet ist, beträgt der Regelhöchstsatz das 1,15-Fache des Gebührensatzes. Eine Steigerung über diesen Schwellenwert hinaus bis zum 1,3-fachen Höchstsatz ist nur in begründeten Einzelfällen möglich. Typische Begründungen sind ein extrem geringer Tumorzellanteil, der aufwendige Anreicherungsverfahren (z. B. Mikrodissektion) erfordert, oder stark degradierte DNA bei älteren Archivproben.

Typische Ziffernkombinationen

Die Ziffer A3696 wird häufig in Kombination mit histopathologischen Grundleistungen wie der Ziffer 4815 (Paralleleinbettung) oder Spezialfärbungen abgerechnet. Auch die Probenvorbereitung durch manuelle oder lasergestützte Mikrodissektion kann unter Beachtung der entsprechenden GOÄ-Vorschriften zusätzlich berechnungsfähig sein. Eine Kombination mit allgemeinen Beratungsziffern ist für den durchführenden Pathologen in der Regel nicht möglich, wohl aber für den einsendenden Onkologen im Rahmen der Befundbesprechung.