GOÄ A656: Intraoperatives Neuromonitoring richtig abrechnen

Die GOÄ-Ziffer A656 ist eine Analogziffer, die für hochspezialisierte neurologische Überwachungsmethoden während operativer Eingriffe herangezogen wird. Da das moderne intraoperative Neuromonitoring in der veralteten Gebührenordnung für Ärzte nicht explizit abgebildet ist, erfolgt die Liquidation analog.

Ziffer A656 (analog zu Ziffer 656): Intraoperative Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und/oder der evozierten Potentiale.

Diese Leistung umfasst die kontinuierliche oder diskontinuierliche intraoperative Funktionskontrolle gefährdeter Nervenstrukturen. Eingeschlossen sind die Platzierung der Elektroden, die kontinuierliche Stimulation sowie die Ableitung und Interpretation der neurophysiologischen Signale während der Operation. Durch diese Echtzeit-Messung können Chirurgen drohende Nervenschäden sofort erkennen und ihre Operationsstrategie anpassen.

Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) nach der GOÄ-Ziffer A656 hat sich in vielen chirurgischen Disziplinen als Standard etabliert. Besonders in der Neurochirurgie, der Wirbelsäulenchirurgie sowie der HNO- und Schilddrüsenchirurgie ist die Überwachung von motorischen und sensiblen Nervenbahnen unverzichtbar geworden.

Typische klinische Szenarien umfassen Eingriffe an der Wirbelsäule, bei denen das Rückenmark durch Schraubenimplantationen gefährdet ist, oder die Resektion von Hirntumoren in der Nähe des motorischen Cortex. Auch bei Schilddrüsenoperationen schützt das Monitoring des Nervus laryngeus recurrens vor einer postoperativen Stimmbandlähmung.

Tipp: Achten Sie darauf, dass die Indikation für das Neuromonitoring klar aus der OP-Indikation hervorgeht, um Erstattungsprobleme mit privaten Krankenversicherungen von vornherein zu minimieren.

Die Abgrenzung zu rein diagnostischen Untersuchungen ist essenziell. Während die Ziffern 661 oder 665 der prä- oder postoperativen Diagnostik dienen, beschreibt die A656 die dynamische, prozessbegleitende Überwachung während der Narkose.

Um die korrekte Anwendung der GOÄ-Ziffer A656 zu verdeutlichen, werden im Folgenden drei typische klinische Fallbeispiele aus unterschiedlichen Fachgebieten dargestellt.

Fallbeispiel 1: Schilddrüsenresektion mit Recurrens-Monitoring

Bei einer Patientin mit einer ausgeprägten Struma nodosa wird eine subtotale Schilddrüsenresektion durchgeführt. Zur Vermeidung einer Recurrens-Parese erfolgt ein kontinuierliches intraoperatives Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens.

Die Begründung für die Abrechnung liegt in der intraoperativen Identifikation und Funktionskontrolle des gefährdeten Nervs. Abgerechnet wird die Ziffer A656 analog zum Regelsatz (2,3-fach), da keine außergewöhnlichen intraoperativen Komplikationen auftraten.

Fallbeispiel 2: Spondylodese bei lumbaler Spinalkanalstenose

Ein Patient unterzieht sich einer dorsalen Spondylodese (Versteifungsoperation) der Lendenwirbelsäule. Während des Einbringens der Pedikelschrauben erfolgt ein kontinuierliches Monitoring der motorisch evozierten Potentiale (MEP) zur Überwachung der motorischen Nervenwurzeln.

Die medizinische Notwendigkeit ergibt sich aus dem Risiko einer mechanischen Schädigung der Nervenwurzeln durch die Implantate. Die Abrechnung erfolgt über die GOÄ A656, wobei aufgrund der aufwendigen Multikanal-Ableitung ein erhöhter Steigerungsfaktor von 3,0 gewählt und entsprechend begründet wird.

Fallbeispiel 3: Resektion eines Akustikusneurinoms

Bei der mikrochirurgischen Entfernung eines großen Akustikusneurinoms im Kleinhirnbrückenwinkel ist die Schonung des Nervus facialis von höchster Priorität. Es wird ein kontinuierliches elektromyographisches Monitoring des Gesichtsnervs durchgeführt.

Die hochkomplexe Präparation im Tumorbett erfordert eine permanente akustische und visuelle Rückmeldung der Nervenaktivität. Die Abrechnung der Ziffer A656 erfolgt hier mit dem Höchstsatz von 3,5, da die anatomischen Verhältnisse extrem anspruchsvoll waren und die Überwachung über mehrere Stunden andauerte.

Bei der Abrechnung des intraoperativen Neuromonitorings kommt es häufig zu Rückfragen oder Kürzungen durch private Krankenversicherungen (PKV) und Beihilfestellen. Ein klassischer Fehler ist die fehlerhafte Nebeneinanderberechnung von diagnostischen Ziffern.

Achtung: Die Ziffern 661 (Nervengeleitgeschwindigkeit) und 665 bis 668 (evozierte Potentiale) dürfen für dieselbe Sitzung nicht neben der A656 abgerechnet werden, wenn sie lediglich die intraoperative Überwachung abbilden sollen. Diese Leistungen sind in der Analogziffer A656 bereits enthalten.

Ein weiterer Streitpunkt ist die Mehrfachabrechnung der Ziffer A656 innerhalb einer Operation. Wenn verschiedene Nerven (z. B. links und rechts bei einer bilateralen Schilddrüsen-OP) gemonitort werden, versuchen Praxen oft, die Ziffer zweifach anzusetzen. Dies wird von Prüfstellen meist abgelehnt, es sei denn, es handelt sich um völlig getrennte operative Zugänge und eigenständige Überwachungssysteme.

Auch die fehlende Kennzeichnung als Analogabrechnung führt regelmäßig zu formalen Beanstandungen. Auf der Liquidation muss die Ziffer zwingend mit einem vorangestellten "A" (für analog) gekennzeichnet und mit dem verständlichen Text der Originalziffer sowie der tatsächlichen Leistung beschrieben werden.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist das wirksamste Mittel, um Honorarkürzungen abzuwehren. Der Operationsbericht muss die Durchführung des Neuromonitorings detailliert beschreiben und die medizinische Notwendigkeit untermauern.

Es empfiehlt sich, die genauen Stimulationsparameter, die Lokalisation der Elektroden sowie die dokumentierten Signalverläufe (z. B. Baselines und eventuelle Signalabfälle) im OP-Protokoll festzuhalten. Auch die Reaktion des Operateurs auf Signalveränderungen sollte dokumentiert werden.

Dokumentationsbeispiel:
"Intraoperatives Neuromonitoring des N. laryngeus recurrens beidseits mittels Tubuselektrode (analog GOÄ A656). Platzierung und Signalprüfung vor Schnitt. Kontinuierliche Ableitung während der gesamten Präparation des Schilddrüsenlappens. Stabile Amplituden und Latenzen beidseits, kein Signalabfall. Dokumentation der neurophysiologischen Messdaten im separaten Monitoring-Protokoll archiviert."

Zusätzlich zum OP-Bericht sollte das vom Monitoring-Gerät generierte Messprotokoll ausgedruckt oder digital in der Patientenakte gespeichert werden. Dies dient im Streitfall als objektiver Nachweis der erbrachten Leistung.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ-Ziffer A656 kann bei erhöhtem Aufwand über den Schwellenwert von 2,3 gesteigert werden. Typische Begründungen für eine Faktorsteigerung bis zum 3,5-fachen Satz sind eine ungewöhnlich lange Operationsdauer, schwierige anatomische Verhältnisse (z. B. bei Rezidiv-Eingriffen oder ausgeprägten Vernarbungen) oder technische Erschwernisse bei der Signalableitung.

Auch die Notwendigkeit eines simultanen Monitorings mehrerer unterschiedlicher Nervenbahnen (z. B. MEP und SSEP kombiniert) rechtfertigt eine Erhöhung des Steigerungsfaktors, wenn dies nicht über separate Ziffern abgebildet werden kann.

Typische Ziffernkombinationen

Die Ziffer A656 wird regelhaft neben den operativen Hauptleistungen (z. B. Ziffern für Schilddrüsenresektionen, Wirbelsäulenoperationen oder Kraniotomien) abgerechnet. Wichtig ist, dass die Anästhesieleistungen (z. B. Ziffer 2010 ff.) separat liquidiert werden, da das Monitoring meist durch den Operateur oder einen beauftragten Neurologen, nicht aber durch den Anästhesisten selbst durchgeführt wird.

Nicht zulässig ist die Kombination mit diagnostischen Standard-Untersuchungen am selben Tag, es sei denn, es erfolgt eine präoperative Ausgangsmessung (Baseline) in einer zeitlich und räumlich getrennten Sitzung vor der Operation, was dann gesondert begründet werden muss.

Die Einbringung eines Elektrodenkatheters bei einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) bekommt in der neuen GOÄ keine eigenständige Per-Katheter-Ziffer mehr. Der Kathetereinsatz ist in die EPU-Grundleistung eingeschlossen; je nach Anzahl der Katheter und Funktion gilt:

• 3030 Invasive elektrophysiologische kardiologische Untersuchung durch Einführung von bis zu drei Elektrodenkathetern, einschließlich Infiltrationsanästhesie, Punktion, Schleusen, Katheterpositionierung, EKG-Registrierung, Durchleuchtung und Medikamentengabe (490,00 €) — schließt bis zu drei Katheter ein
• 3031 Zuschlag zu 3030 für den Einsatz von mehr als drei Elektrodenkathetern (121,52 €) je Katheter über drei hinaus
• 3060 Zuschlag zu 3030 für Platzierung eines Referenzkatheters im Koronarsinus (17,97 €) — je Sitzung

Der heute mit 243,98 € (2,3-facher Satz) je Katheter vergütete Aufwand geht damit in der Gesamtstruktur der EPU-Prozeduren auf.

Stand: Entwurf vom 15. Juli 2026 (BÄK/PKV-Verband). Der Entwurf ist ein Verhandlungsstand — Ziffern und Bewertungen können sich bis zum Inkrafttreten ändern. Unsere vollständige Auswertung: GOÄ neu im Zahlen-Check.