GOÄ A4728: Pilz-Resistenztestung korrekt abrechnen

Untersuchung zur Prüfung der Empfindlichkeit von angezüchteten Pilzen gegen Antimykotika und/oder Chemotherapeutika mittels Reihenverdünnungstest, je Reihenverdünnungstest

Die GOÄ-Ziffer A4728 beschreibt eine spezialisierte Laborleistung zur Bestimmung der Empfindlichkeit von Pilzen. Diese Leistung wird als Analogbewertung herangezogen, um moderne mikrobiologische Verfahren zur Resistenzbestimmung von Sprosspilzen oder Fadenpilzen adäquat abzubilden. Der Fokus liegt hierbei auf dem Reihenverdünnungstest, welcher im Vergleich zum einfacheren Agardiffusionstest quantitative Ergebnisse liefert.

Im Rahmen dieser Untersuchung wird die minimale Hemmkonzentration (MHK) eines Antimykotikums ermittelt. Die Leistung umfasst die Vorbereitung der Pilzsuspension, das Ansetzen der Verdünnungsreihen mit definierten Wirkstoffkonzentrationen, die Inkubation sowie die anschließende visuelle oder photometrische Auswertung. Da es sich um eine analoge Bewertung handelt, orientiert sich die Abrechnung an der klassischen bakteriologischen Ziffer 4728.

Die Durchführung eines Reihenverdünnungstests bei Pilzen ist in der modernen Medizin unverzichtbar geworden. Insbesondere bei systemischen Mykosen oder therapierefraktären lokalen Pilzinfektionen liefert dieser Test die entscheidende Grundlage für eine gezielte antimykotische Therapie. Häufige Indikationen sind Infektionen durch Candida-Spezies bei immunsupprimierten Patienten oder invasive Aspergillosen.

Die Abgrenzung zu einfacheren Verfahren ist für die korrekte Abrechnung essenziell. Während der Agardiffusionstest (GOÄ 4725) lediglich qualitative Aussagen erlaubt, liefert die MHK-Bestimmung über die Ziffer A4728 präzise quantitative Daten. Dies ist besonders wichtig, um Unterdosierungen und die Entstehung weiterer Resistenzen bei kritisch kranken Patienten zu verhindern.

Tipp: Die Ziffer A4728 kann je Reihenverdünnungstest abgerechnet werden. Werden für einen Patienten mehrere unterschiedliche Antimykotika parallel im Reihenverdünnungstest geprüft, ist die Ziffer entsprechend mehrfach ansetzbar.

Fallbeispiel 1: V. a. resistente Candida-Sepsis

Bei einem intensivpflichtigen Patienten mit einer nachgewiesenen Candida-Sepsis zeigt die Standardtherapie mit Fluconazol keine Wirkung. Im Labor wird ein Reihenverdünnungstest für drei verschiedene Reserve-Antimykotika durchgeführt. Die Abrechnung erfolgt dreimal über die Ziffer A4728, da drei separate Reihenverdünnungstests durchgeführt wurden. Dies ist durch die medizinische Notwendigkeit der Therapieversagens-Abklärung vollumfänglich begründet.

Fallbeispiel 2: Chronische mucocutane Candidiasis

Eine Patientin leidet unter einer rezidivierenden, therapieresistenten oralen Candidose. Nach der Isolierung und Anzucht von Candida albicans wird eine Empfindlichkeitsprüfung mittels Reihenverdünnungstest gegen zwei gängige Azol-Antimykotika veranlasst. Das Labor rechnet hierfür zweimal die GOÄ-Ziffer A4728 ab. Die Dokumentation weist die beiden getesteten Substanzen explizit aus, um Rückfragen der Kostenträger zu vermeiden.

Fallbeispiel 3: Invasive Aspergillose bei Immunsuppression

Nach einer Lungentransplantation entwickelt ein Patient eine pulmonale Aspergillose. Zur Optimierung der Kombinationstherapie wird die Empfindlichkeit des isolierten Aspergillus fumigatus gegen Posaconazol bestimmt. Es wird ein präziser Reihenverdünnungstest angesetzt. Die Abrechnung erfolgt einfach mit der Ziffer A4728 zum Regelsatz, da ein spezifischer Stamm gegen ein einzelnes Therapeutikum getestet wurde.

Ein häufiger Fehler in der Abrechnungspraxis ist die unzulässige Nebeneinanderberechnung von qualitativen und quantitativen Testverfahren für denselben Erreger. Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen beanstanden es regelmäßig, wenn neben der quantitativen Bestimmung nach A4728 auch ein einfacher Blättchentest nach GOÄ 4725 für dieselbe Probe abgerechnet wird. Dies verstößt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, da der präzisere Test den einfacheren medizinisch einschließt.

Ein weiterer Streitpunkt ist die unvollständige Angabe der getesteten Substanzen auf der Liquidation. Wird die Ziffer A4728 mehrfach nebeneinander aufgeführt, ohne dass die jeweiligen Antimykotika namentlich genannt werden, führt dies fast immer zu einer Kürzung. Prüfstellen fordern hier Transparenz, um eine unberechtigte Multiplikation der Gebühr auszuschließen.

Achtung: Es ist darauf zu achten, dass bei analogen Bewertungen wie der A4728 das "A" zwingend vor der Ziffer stehen muss. Fehlt diese Kennzeichnung auf der Rechnung, kann dies zur formalen Ungültigkeit der Abrechnungsposition führen.

Eine lückenlose Dokumentation ist das wirksamste Mittel gegen Honorarkürzungen. In der Patientenakte bzw. im Laborbuch müssen das Isolationsdatum des Pilzes, die genaue Speziesidentifikation sowie die verwendeten Testsubstanzen und Konzentrationsstufen lückenlos dokumentiert werden. Auch die ermittelten MHK-Werte müssen klar ersichtlich sein.

Für die Abrechnung ist es ratsam, ein standardisiertes Befundblatt zu erstellen. Dieses sollte neben den Rohdaten auch eine kurze klinische Interpretation enthalten. Dies erleichtert im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit der aufwendigen Reihenverdünnung.

Dokumentationsbeispiel:
Isolat: Candida glabrata (Blutkultur vom 12.10.).
Resistenzprüfung mittels Reihenverdünnungstest (MHK) gemäß GOÄ A4728 gegen:
1. Anidulafungin (MHK: 0,03 µg/ml - sensibel)
2. Fluconazol (MHK: 32 µg/ml - resistent)
Durchführung und Auswertung am 14.10. durch Dr. med. Muster.

Steigerungsfähigkeit

Da die Ziffer A4728 dem Abschnitt M (Laborleistungen) der GOÄ zugeordnet ist, unterliegt sie einem eingeschränkten Gebührenrahmen. Der Regelhöchstsatz liegt bei 1,15, der maximale Steigerungssatz bei 1,3. Eine Überschreitung des Schwellenwertes von 1,15 ist nur in seltenen, medizinisch besonders begründten Einzelfällen zulässig. Typische Begründungen für eine Steigerung auf den 1,3-fachen Satz sind extrem langsam wachsende Pilzkulturen oder technische Schwierigkeiten bei der Standardisierung des Inokulums.

Typische Ziffernkombinationen

Die Ziffer A4728 wird selten isoliert abgerechnet. Typischerweise geht ihr die Anzüchtung des Erregers voraus. Sinnvolle und erlaubte Kombinationen umfassen die Pilzkultur nach GOÄ 4715 oder die Differenzierung mittels biochemischer Methoden nach GOÄ 4717. Auch die mikroskopische Untersuchung des Nativpräparats nach GOÄ 4710 ist im Vorfeld häufig abrechenbar. Nicht zulässig ist hingegen die gleichzeitige Abrechnung von Screening-Verfahren für denselben Keim am selben Untersuchungstag.