GOÄ 1371: Enukleation mit Plombe korrekt abrechnen

Der offizielle Leistungstext der GOÄ-Ziffer 1371 lautet:

Operative Entfernung des Augapfels mit Einsetzung einer Plombe

Diese Ziffer beschreibt die Enukleation, also die vollständige chirurgische Entfernung des Augapfels aus der Augenhöhle (Orbita). Der entscheidende Bestandteil dieser Leistungsziffer ist die gleichzeitige Einsetzung einer Plombe, auch als Orbitaimplantat bezeichnet. Dieses Implantat dient dem Ersatz des verloren gegangenen Volumens und bildet die Grundlage für die spätere Anpassung einer Augenprothese.

Die Leistung umfasst das Abtrennen der äußeren Augenmuskeln und des Sehnervs, die Entnahme des Bulbus oculi und das Einsetzen des Implantats in die Tenon-Kapsel. Anschließend werden die Augenmuskeln am Implantat fixiert, um eine gewisse Beweglichkeit der späteren Prothese zu ermöglichen. Der Verschluss der Bindehaut über dem Implantat ist ebenfalls Leistungsinhalt.

Die GOÄ 1371 kommt bei schwerwiegenden Erkrankungen oder Verletzungen des Auges zur Anwendung, bei denen ein Erhalt des Organs nicht mehr möglich oder sinnvoll ist. Die Einsetzung eines Implantats ist heute der Standardeingriff, um ein kosmetisch und funktionell optimales Ergebnis für die prothetische Versorgung zu erzielen.

Typische medizinische Indikationen für eine Enukleation mit Implantat sind:

• Maligne intraokulare Tumoren: Zum Beispiel das Aderhautmelanom oder ein Retinoblastom, bei denen eine Entfernung des gesamten Auges zur Tumorkontrolle notwendig ist.
• Schwerste Augenverletzungen: Bei irreparabler Zerstörung des Augapfels (z.B. Berstungsverletzung), um eine sympathische Ophthalmie des Partnerauges zu verhindern.
• Therapieresistentes, schmerzhaftes blindes Auge: Beispielsweise bei einem absoluten Glaukom, das auf keine medikamentöse oder andere chirurgische Therapie mehr anspricht.
• Phthisis bulbi: Ein geschrumpfter, funktionsloser Augapfel, der kosmetisch entstellend wirkt oder chronische Schmerzen verursacht.

Die Abgrenzung zur GOÄ 1370 (Enukleation ohne Plombe) ist klar definiert: GOÄ 1371 ist nur dann ansatzfähig, wenn tatsächlich ein Orbitaimplantat eingesetzt wurde. Die GOÄ 1373 (Exenteratio orbitae) beschreibt einen weitaus radikaleren Eingriff, bei dem der gesamte Inhalt der Augenhöhle entfernt wird, und ist somit klar von der Enukleation abzugrenzen.

Fallbeispiel 1: Aderhautmelanom

Klinische Situation: Bei einem 65-jährigen Patienten wird ein großes Aderhautmelanom im rechten Auge diagnostiziert. Aufgrund der Größe und Lage des Tumors ist eine brachytherapeutische Behandlung nicht möglich. Die Indikation zur Enukleation wird gestellt.

Begründung und Abrechnung: Es erfolgt die operative Entfernung des Augapfels. Um ein Einsinken der späteren Prothese zu verhindern und eine gute Motilität zu gewährleisten, wird ein poröses Polyethylen-Implantat eingesetzt. Die Abrechnung erfolgt korrekt mit der GOÄ 1371.

Fallbeispiel 2: Schmerzhaftes blindes Auge

Klinische Situation: Eine 78-jährige Patientin leidet seit Jahren an einem schmerzhaften, blinden Auge infolge eines chronischen Winkelblockglaukoms. Alle konservativen und operativen drucksenkenden Maßnahmen sind ausgeschöpft. Die Patientin wünscht eine definitive Lösung zur Schmerzbeseitigung.

Begründung und Abrechnung: Zur Linderung der Schmerzen und aus kosmetischen Gründen wird eine Enukleation mit Einsetzen einer Silikonkugel als Plombe durchgeführt. Die Leistung wird nach GOÄ 1371 abgerechnet.

Fallbeispiel 3: Schwere Bulbusruptur

Klinische Situation: Ein 30-jähriger Patient erleidet bei einem Arbeitsunfall eine schwere perforierende Verletzung mit ausgedehntem Verlust von Augeninhalt. Eine funktionelle Wiederherstellung des Auges ist ausgeschlossen.

Begründung und Abrechnung: Es wird eine primäre Enukleation durchgeführt, um die Entzündungsreaktion zu kontrollieren und die Orbita für eine spätere prothetische Versorgung vorzubereiten. Dabei wird ein Hydroxylapatit-Implantat eingesetzt. Abgerechnet wird die GOÄ 1371.

Obwohl die Leistungslegende der GOÄ 1371 eindeutig ist, kommt es in der Praxis immer wieder zu Fehlern, die von Kostenträgern beanstandet werden. Die Kenntnis dieser Fallstricke hilft, Kürzungen zu vermeiden.

Ein häufiger Fehler ist die falsche Nebeneinanderberechnung. Die GOÄ schließt die gemeinsame Abrechnung der Ziffer 1371 mit den Ziffern 1370 (Enukleation ohne Plombe) und 1373 (Exenteratio orbitae) explizit aus. Diese Leistungen beschreiben alternative Vorgehensweisen und sind nicht kombinierbar.

Achtung: Die GOÄ-Ziffer 1371 darf niemals neben der GOÄ 1370 oder der GOÄ 1373 abgerechnet werden. Ein solcher Ansatz führt unweigerlich zur Beanstandung und Streichung einer der Ziffern.

Ein weiterer Punkt ist die Abrechnung von plastischen Operationen. Laut Kommentar zur Ziffer sind „Plastische Operationen der Augenumgebung gesondert ansatzfähig“. Dies wird oft übersehen. Werden beispielsweise aufwendige Lidrekonstruktionen oder eine Bindehautplastik notwendig, die über den einfachen Wundverschluss hinausgehen, können diese zusätzlich angesetzt werden.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist die Grundlage für eine rechtssichere Abrechnung. Insbesondere bei hoch bewerteten operativen Leistungen wie der GOÄ 1371 ist der Operationsbericht von zentraler Bedeutung.

Die Dokumentation muss zwingend folgende Punkte enthalten:

• Die eindeutige medizinische Indikation für die Enukleation.
• Eine detaillierte Beschreibung des operativen Vorgehens.
• Der explizite Vermerk über die Einsetzung einer Plombe (Orbitaimplantat).
• Idealerweise die Angabe von Typ und Größe des verwendeten Implantats.

Dokumentation: Enukleation des linken Auges bei Zustand nach schwerster Bulbusberstung. Nach Entfernung des Bulbus Einsetzen eines porösen Polyethylen-Implantats (22 mm) in die Tenon-Kapsel. Reinsertion der vier geraden Augenmuskeln am Implantat. Schichtweiser Wundverschluss der Bindehaut und Einsetzen eines Konformers.

Diese detaillierte Beschreibung sichert nicht nur die Abrechnung der GOÄ 1371, sondern dient auch als Grundlage für die Begründung eines eventuell erhöhten Steigerungsfaktors.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1371 kann bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Höchstsatz gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine nachvollziehbare, patientenbezogene Begründung in der Rechnung.

Mögliche Gründe für einen erhöhten Aufwand sind:

• Massive Verwachsungen oder Narbenbildung durch Voroperationen oder Verletzungen.
• Schwer stillbare Blutungen, z.B. bei entzündlichen oder neovaskulären Zuständen.
• Eine stark deformierte Orbita, die das Einsetzen des Implantats erschwert.
• Ein besonders aufwendiger Verschluss der Bindehaut bei Gewebedefekten.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1371 wird in der Regel von weiteren Ziffern begleitet. Sinnvolle und zulässige Kombinationen sind:

• Beratungen und Untersuchungen: GOÄ 1, GOÄ 3, GOÄ 6 (Augenärztliche Grunduntersuchung).
• Anästhesie: Ziffern für die Narkose oder eine Leitungsanästhesie (z.B. GOÄ 484).
• Zuschläge: Bei ambulanter Durchführung der Zuschlag nach GOÄ 445 (Zuschlag für ambulante Operationen der Kategorie N2).
• Histologie: Die histopathologische Untersuchung des entfernten Augapfels nach den Ziffern der GOÄ-Sektion O (z.B. GOÄ 4815).

Tipp: Werden im selben Eingriff aufwändige plastische Rekonstruktionen der Lider oder der Bindehaut notwendig, die über den Standardverschluss hinausgehen, können diese als eigenständige Leistungen (z. B. GOÄ 2681) zusätzlich abgerechnet werden. Eine genaue Dokumentation der separaten Schritte ist hierfür entscheidend.