GOÄ 1370: Enukleation korrekt abrechnen & steigern

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beschreibt die Ziffer 1370 im Abschnitt I (Augenheilkunde) mit der folgenden Leistungslegende:

Operative Entfernung des Augapfels

Diese Leistungsziffer umfasst die Enukleation, also die vollständige chirurgische Entfernung des Augapfels aus der Augenhöhle (Orbita). Der Eingriff beinhaltet das Abtrennen der äußeren Augenmuskeln vom Bulbus, die Durchtrennung des Sehnervs (Nervus opticus) und der begleitenden Gefäße sowie die Entnahme des Augapfels als Ganzes.

Im Leistungsumfang ist auch das primäre Einsetzen eines Orbitaimplantats (z. B. aus Silikon oder porösem Polyethylen) zur Volumensubstitution und zur Verbesserung der späteren Prothesenbeweglichkeit enthalten. Die Vorbereitung des Bindehautsackes für die Aufnahme einer Augenprothese ist ebenfalls Bestandteil der Leistung.

Die Abrechnung der GOÄ-Ziffer 1370 ist bei schwerwiegenden medizinischen Indikationen gerechtfertigt, bei denen der Erhalt des Auges nicht möglich oder sinnvoll ist. Der Eingriff stellt für den Patienten eine erhebliche Belastung dar und wird nur nach sorgfältiger Abwägung durchgeführt.

Typische klinische Szenarien für eine Enukleation sind:

• Maligne intraokulare Tumoren: Das Aderhautmelanom beim Erwachsenen oder das Retinoblastom beim Kind sind häufige Gründe, um eine Metastasierung zu verhindern.
• Schwerste Traumata: Bei einer irreparablen Zerstörung des Augapfels (Bulbusruptur, perforierende Verletzungen) ist die Entfernung oft unumgänglich.
• Therapieresistente, schmerzhafte blinde Augen: Ein schmerzhaftes, erblindetes Auge (z. B. bei absolutem Glaukom oder Phthisis bulbi) kann eine Indikation zur Enukleation sein, um die Lebensqualität zu verbessern.
• Prävention der sympathischen Ophthalmie: Nach schweren Verletzungen eines Auges kann die Enukleation des verletzten Auges das gesunde Auge vor einer seltenen, aber schweren Autoimmunreaktion schützen.

Achtung: Die GOÄ 1370 ist klar von der GOÄ 1371 (Ausräumung des Augapfels) abzugrenzen. Bei der Evisceratio bulbi (GOÄ 1371) werden lediglich der Augeninhalt und die Hornhaut entfernt, während die Sklera (Lederhaut) als Hülle erhalten bleibt. Die Enukleation ist der radikalere Eingriff.

Fallbeispiel 1: Aderhautmelanom

Ein 65-jähriger Patient wird mit einem großen, histologisch gesicherten Aderhautmelanom im rechten Auge vorstellig. Aufgrund der Tumorgröße und -lage ist eine brachytherapeutische Behandlung nicht möglich. Es wird die Indikation zur Enukleation gestellt.

Begründung: Die vollständige Entfernung des tumortragenden Augapfels ist die onkologisch sicherste Therapie. Die GOÄ 1370 beschreibt diesen Eingriff exakt.

Abrechnung: GOÄ 1370, ggf. Zuschlag 444 bei ambulanter Durchführung, Anästhesieleistungen.

Fallbeispiel 2: Irreparable Bulbusruptur

Nach einem Arbeitsunfall mit einem Metallsplitter erleidet eine Patientin eine offene Bulbusverletzung mit vollständigem Verlust des Augeninhaltes. Eine Rekonstruktion des Auges ist aussichtslos.

Begründung: Zur Infektionsprophylaxe, Schmerzbehandlung und zur Vorbereitung auf eine prothetische Versorgung wird der zerstörte Augapfel entfernt. Dies entspricht der Leistung nach GOÄ 1370.

Abrechnung: GOÄ 1370, ggf. kombiniert mit Ziffern für die primäre Wundversorgung (z. B. GOÄ 2005 für eine schwierige Wundversorgung).

Fallbeispiel 3: Schmerzhaftes blindes Auge

Ein Patient leidet seit Jahren an einem absoluten Sekundärglaukom am linken Auge, das vollständig erblindet ist. Trotz maximaler medikamentöser Therapie bestehen starke, nicht kontrollierbare Schmerzen.

Begründung: Die Enukleation wird zur Schmerzbeseitigung und zur kosmetischen Rehabilitation durchgeführt. Die medizinische Notwendigkeit ist durch die therapierefraktären Schmerzen gegeben.

Abrechnung: GOÄ 1370 sowie die entsprechenden prä- und postoperativen Untersuchungen.

Die Abrechnung der GOÄ 1370 wird von Kostenträgern genau geprüft. Fehler führen häufig zu Beanstandungen und Honorarkürzungen. Besondere Aufmerksamkeit erfordern die Abrechnungsausschlüsse.

• Verwechslung mit GOÄ 1371: Der häufigste Fehler ist die falsche Zuordnung des Eingriffs. Wurde nur der Augeninhalt ausgeräumt und die Sklera belassen (Eviszeration), ist die niedriger bewertete GOÄ 1371 anzusetzen, nicht die GOÄ 1370.
• Doppelabrechnung mit Implantaten: Die GOÄ 1373 (Einsetzen einer Kunststoffplombe in die Sklera) ist neben der GOÄ 1370 nicht berechnungsfähig. Das primäre Orbitaimplantat ist bereits Bestandteil der Leistung nach 1370.
• Falsche Abrechnung bei Exenteratio orbitae: Wird nicht nur der Augapfel, sondern der gesamte Inhalt der Augenhöhle (inkl. Muskeln, Fettgewebe, teils auch Lider) entfernt, handelt es sich um eine Exenteration. Hierfür sind die Ziffern GOÄ 1731 oder 1733 anzusetzen. GOÄ 1370 ist dann ausgeschlossen.

Tipp: Eine präzise Beschreibung des operativen Vorgehens im OP-Bericht ist entscheidend. Begriffe wie „Durchtrennung des N. opticus“ und „Entfernung des Bulbus in toto“ sichern die Abrechnung der GOÄ 1370 ab.

Eine lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation ist die Grundlage für eine erfolgreiche Abrechnung und unerlässlich zur Abwehr von Prüferanfragen. Sie muss die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs klar belegen.

Folgende Punkte müssen in der Patientenakte festgehalten werden:

1. Eindeutige Indikationsstellung: z. B. Kopie des histologischen Befunds bei Tumoren, Fotodokumentation oder detaillierte Beschreibung des traumatischen Befundes.
2. Aufklärung des Patienten: Dokumentation über die Aufklärung zu Alternativen, Risiken und der Notwendigkeit des Eingriffs.
3. Detaillierter Operationsbericht: Genaue Beschreibung der einzelnen Operationsschritte, insbesondere der Absetzung der Muskeln und der Durchtrennung des Sehnervs.
4. Angaben zum Implantat: Typ und Größe des verwendeten Orbitaimplantats sollten vermerkt werden.

Dokumentationsbeispiel: „OP-Bericht: Enukleation rechtes Auge bei Aderhautmelanom. Nach Bindehauteröffnung Darstellung und Absetzen der vier geraden und zwei schrägen Augenmuskeln. Stumpfe Präparation im retrobulbären Raum, anschließende Durchtrennung des N. opticus und Entfernung des Augapfels en bloc. Einsetzen eines porösen PMMA-Implantats (20 mm) in die Tenon-Kapsel. Schichtweiser Wundverschluss.“

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1370 kann bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Höchstsatz gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine patientenindividuelle, nachvollziehbare Begründung in der Rechnung.

Mögliche Begründungen sind beispielsweise:

• Erschwerte Präparation durch massive Vernarbungen nach Voroperationen oder Verletzungen.
• Anatomische Besonderheiten, die den Zugang erschweren.
• Außergewöhnlich starke, schwer stillbare Blutungen während des Eingriffs.
• Ein erheblicher, über das übliche Maß hinausgehender Zeitaufwand aufgrund der genannten Komplikationen.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1370 wird in der Regel von weiteren Ziffern für Diagnostik, Anästhesie und Nachsorge begleitet. Folgende Kombinationen sind häufig und zulässig:

• Beratungen und Untersuchungen: GOÄ 1, 3, 6, 7, 1228 (Gesichtsfeld), 1210-1213 (Ultraschall).
• Anästhesie: Oft in Allgemeinanästhesie (z. B. GOÄ 463) oder mittels Leitungsanästhesie (z. B. GOÄ 484 für die retrobulbäre Anästhesie).
• Zuschläge: Der Zuschlag nach GOÄ 444 für die Anwendung eines Operationsmikroskops ist neben der GOÄ 1370 berechnungsfähig. Bei ambulanter Durchführung können die entsprechenden Zuschläge (z. B. 448, 449) angesetzt werden.
• Postoperative Versorgung: Ziffern für Verbandswechsel (GOÄ 200) oder Wundkontrollen.