GOÄ 1386: Rutheniumplombe abrechnen – Brachytherapie

Aufnähen einer Rutheniumplombe auf die Lederhaut

Die GOÄ-Ziffer 1386 beschreibt ein hochspezialisiertes operatives Verfahren der Augenheilkunde, die sogenannte Plaque-Brachytherapie. Dabei wird ein radioaktiver Strahlenträger, die namensgebende Rutheniumplombe (oder eine Plombe mit einem anderen Isotop wie Jod-125), direkt auf die Sklera (Lederhaut) des Auges aufgenäht. Das Ziel ist die gezielte Bestrahlung eines darunterliegenden intraokularen Tumors.

Die Leistung umfasst die präzise chirurgische Platzierung des Applikators über der Tumorbasis. Dies beinhaltet die Eröffnung der Bindehaut, die Darstellung der Sklera, die exakte Lokalisation des Tumors (oft mittels Diaphanoskopie) und das sichere Vernähen der Plombe mit feinen Fäden. Die Vorbemerkungen des Abschnitts I der GOÄ sind zu beachten, spezifische Vorbemerkungen zur Ziffer 1386 existieren jedoch nicht.

Die Abrechnung der GOÄ 1386 ist bei der Behandlung von intraokularen Malignomen indiziert, bei denen eine organ- und funktionserhaltende Therapie angestrebt wird. Die häufigste Indikation ist das Aderhautmelanom (uveales Melanom) mittlerer Größe, für das die Brachytherapie eine Alternative zur Enukleation (Entfernung des Augapfels, GOÄ 1382) darstellt.

Weitere Anwendungsgebiete können Retinoblastome oder vereinzelte Aderhautmetastasen anderer Primärtumoren sein. Die Ziffer 1386 beschreibt ausschließlich das Aufbringen des Strahlenträgers. Die nach Abschluss der Bestrahlungsdauer notwendige operative Entfernung der Plombe ist eine eigenständige Leistung und nicht in der Ziffer 1386 enthalten.

Tipp: Die Entfernung der Plombe wird in der Regel nach einigen Tagen in einem zweiten Eingriff durchgeführt. Hierfür ist die GOÄ-Ziffer 2008 (Entfernung eines unter die Haut oder die Schleimhaut gelegten Fremdkörpers) analog anzusetzen.

Fallbeispiel 1: Primärbehandlung eines Aderhautmelanoms

Ein 65-jähriger Patient wird mit einem neu diagnostizierten Aderhautmelanom am rechten Auge vorgestellt. Der Tumor hat eine Basisausdehnung von 12 mm und eine Prominenz von 5 mm. Zur Erhaltung des Auges wird eine Brachytherapie mit einer Ruthenium-106-Plombe geplant. Der Eingriff erfolgt in Parabulbäranästhesie.

Abrechnung: GOÄ 1386 für das Aufnähen der Plombe, zusätzlich GOÄ 1345 für die notwendige Bindehautplastik zur Deckung der Plombe sowie die Ziffer für die Anästhesie (z.B. GOÄ 485).

Fallbeispiel 2: Behandlung einer singulären Aderhautmetastase

Eine 59-jährige Patientin mit bekanntem Mammakarzinom entwickelt eine singuläre, symptomatische Metastase an der Aderhaut, die zu einer serösen Netzhautablösung führt. Zur schnellen lokalen Tumorkontrolle und Visusverbesserung wird eine Plaque-Brachytherapie durchgeführt.

Abrechnung: GOÄ 1386. Aufgrund der vaskulär stark versorgten Metastase und der damit verbundenen erhöhten Blutungsgefahr während der Präparation kann ein erhöhter Steigerungsfaktor mit entsprechender Begründung gerechtfertigt sein.

Fallbeispiel 3: Salvage-Therapie bei Retinoblastom-Rezidiv

Bei einem 5-jährigen Kind tritt nach initialer Chemotherapie ein kleines Rezidiv eines Retinoblastoms auf. Um eine systemische Zweitlinientherapie zu vermeiden, wird eine hochfokale Brachytherapie als Salvage-Maßnahme eingesetzt. Der Eingriff ist aufgrund des kindlichen Alters und der feinen anatomischen Strukturen besonders anspruchsvoll.

Abrechnung: GOÄ 1386, gesteigert auf den 3,5-fachen Satz mit der Begründung „erhöhter Schwierigkeitsgrad bei Kleinkind, besonders filigrane Präparation an der dünnen Sklera“.

Die Abrechnung der GOÄ 1386 ist aufgrund ihrer Seltenheit fehleranfällig. Ein häufiger Fehler ist die Annahme, die Leistung umfasse auch die spätere Entfernung der Plombe. Dies ist explizit nicht der Fall und muss als separater Eingriff abgerechnet werden.

Ein weiterer Punkt, den Prüfstellen von privaten Krankenversicherungen oder Beihilfen oft hinterfragen, ist die Nebeneinanderberechnung mit anderen operativen Ziffern. Während eine Bindehautplastik (GOÄ 1345) zur Deckung der Plombe in der Regel als medizinisch notwendig anerkannt wird, ist die Kombination mit einer Tumorexzision (z.B. GOÄ 1375) nicht plausibel, da es sich um alternative Behandlungsstrategien handelt.

Achtung: Die Kosten für die radioaktive Plombe selbst sind nicht in der GOÄ-Ziffer enthalten. Sie können als Sachkosten gemäß § 10 GOÄ gesondert in Rechnung gestellt werden, was eine detaillierte Dokumentation und Belege erfordert.

Beanstandungen erfolgen auch bei unzureichend begründeten Steigerungsfaktoren. Eine pauschale Begründung wie „erhöhter Zeitaufwand“ reicht nicht aus. Die Begründung muss immer patienten- und situationsbezogen sein.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist entscheidend für die Erstattungsfähigkeit der GOÄ 1386. Sie sollte alle Aspekte des Eingriffs umfassen, um die medizinische Notwendigkeit und den erbrachten Aufwand nachvollziehbar zu machen.

Wesentliche Dokumentationsinhalte sind die exakte Tumorlokalisation (z.B. nach Uhrzeiten), die Tumordimensionen (Basisdurchmesser, Prominenz) aus der präoperativen Diagnostik (Ultraschall), der verwendete Plombentyp und dessen Aktivität sowie die Operationsdauer. Eventuelle intraoperative Besonderheiten, die eine Steigerung des Satzes rechtfertigen, müssen detailliert beschrieben werden.

Dokumentation: 68-j. Patient, Aderhautmelanom rechtes Auge bei 2 Uhr. Tumorbasis 11x13mm, Höhe 4,5mm. In Parabulbäranästhesie Darstellung der Sklera, transsklerale Diaphanoskopie zur Markierung der Tumorgrenzen. Aufnähen einer 15mm Ruthenium-106-Plombe (Typ CCB) mit 4 Nylon-Fäden 5-0. Deckung mittels Bindehautverschiebeplastik. OP-Dauer 65 Min., komplikationslos.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1386 kann bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten, eines erhöhten Zeitaufwandes oder besonderer Umstände bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert werden. Eine schriftliche, patientenbezogene Begründung ist zwingend erforderlich. Mögliche Gründe sind:

• Besonders schwierige Lokalisation des Tumors (z.B. in der Nähe des Sehnervs oder der Makula)
• Starke Vernarbungen nach Voroperationen
• Eine außergewöhnlich dünne oder fragile Sklera
• Erhöhte Blutungsneigung während des Eingriffs

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1386 wird oft in Kombination mit weiteren Ziffern abgerechnet, um den gesamten Behandlungsaufwand abzubilden:

• GOÄ 1345: Bindehautplastik, häufig zur Deckung der aufgenähten Plombe erforderlich.
• GOÄ 484/485: Parabulbär- oder Retrobulbäranästhesie.
• GOÄ 415/424: Ultraschalluntersuchung (A- und B-Bild) zur präoperativen Diagnostik und Lokalisation.
• Zuschläge: Je nach Setting der Zuschlag für ambulantes Operieren nach GOÄ 445 oder der Zuschlag für stationäre Belegärzte nach GOÄ 440.