GOÄ 1375: Katarakt-OP korrekt abrechnen & steigern

Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels gesteuerten Saug-Spül-Verfahrens oder Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) – gegebenenfalls einschließlich Iridektomie –, mit Implantation einer intraokulären Linse

Die GOÄ-Ziffer 1375 beschreibt die moderne Standardoperation zur Behandlung des Grauen Stars. Die Leistung umfasst die extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE), bei der die Linsenkapsel im Auge verbleibt, um der neuen Kunstlinse Halt zu geben. Der getrübte Linsenkern wird dabei entweder durch ein Saug-Spül-Verfahren oder, was heute die Regel ist, mittels Phakoemulsifikation (Ultraschallverflüssigung) entfernt.

Ein wesentlicher Bestandteil der Leistungslegende ist die explizite Erwähnung der Implantation einer intraokulären Linse (IOL). Auch eine eventuell notwendige Iridektomie (operative Entfernung eines Teils der Regenbogenhaut) ist bereits in der Gebühr enthalten und kann nicht gesondert berechnet werden. Die Ziffer stellt somit eine komplexe Zielleistung für die gesamte Kataraktoperation mit Linsenersatz dar.

Die Abrechnung der GOÄ 1375 ist bei Patienten indiziert, deren Sehkraft durch eine Linsentrübung (Katarakt) so weit eingeschränkt ist, dass ein operativer Eingriff zur Wiederherstellung des Sehvermögens notwendig wird. Dies ist eine der häufigsten Operationen in der Augenheilkunde, insbesondere bei älteren Patienten mit einer senilen Katarakt.

Die Abgrenzung zu anderen Ziffern ist klar definiert. Der entscheidende Unterschied zur GOÄ 1374 liegt in der inkludierten Linsenimplantation. GOÄ 1374 wird für denselben Eingriff ohne Implantation einer IOL abgerechnet, was in der Praxis nur noch selten vorkommt (z.B. bei Kindern oder als erster Schritt vor einer späteren Linsenimplantation).

Andere Linsenoperationen wie die Entfernung einer luxierten Linse (GOÄ 1350) oder die Implantation einer Linse als sekundärer Eingriff (GOÄ 1351) sind klar von der primären Katarakt-OP nach GOÄ 1375 zu unterscheiden und dürfen nicht nebeneinander abgerechnet werden.

Fallbeispiel 1: Ambulante Standard-Katarakt-OP

Ein 72-jähriger Patient stellt sich mit einer fortgeschrittenen senilen Katarakt am rechten Auge vor, die seine Sehschärfe erheblich mindert. Es wird eine ambulante Phakoemulsifikation mit Implantation einer monofokalen Hinterkammerlinse unter Verwendung eines Operationsmikroskops durchgeführt. Der Eingriff verläuft ohne Komplikationen.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1375 (2.3-fach), GOÄ Zuschlag 440 (Operationsmikroskop), GOÄ Zuschlag 445 (ambulanter Eingriff).

Fallbeispiel 2: Erhöhter Schwierigkeitsgrad bei hartem Linsenkern

Eine 85-jährige Patientin leidet an einer Cataracta brunescens, einem sehr harten, bräunlich verfärbten Linsenkern. Die Phakoemulsifikation erfordert einen deutlich erhöhten Zeitaufwand und mehr Ultraschallenergie, was das Risiko für das Hornhautendothel steigert. Der Operateur muss mit besonderer Sorgfalt vorgehen.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1375 mit einem erhöhten Steigerungsfaktor (z.B. 3.2-fach). Die Begründung könnte lauten: „Erhöhter Zeit- und Arbeitsaufwand sowie technischer Schwierigkeitsgrad bei extrem hartem Linsenkern (Cataracta brunescens)“.

Fallbeispiel 3: Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie (FLACS)

Ein Patient wünscht explizit die Durchführung der Kataraktoperation mithilfe eines Femtosekundenlasers für die Eröffnung der Linsenkapsel und die Fragmentierung des Linsenkerns. Der Arzt klärt den Patienten darüber auf, dass die Analogabrechnung der GOÄ 5855 hierfür nicht zulässig ist und schließt vor dem Eingriff eine abweichende Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ ab.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1375 auf Basis der Vereinbarung nach § 2 GOÄ (z.B. mit einem vereinbarten Faktor von 3.5 oder einem festen Betrag). Alternativ kann der Mehraufwand über einen erhöhten Steigerungsfaktor mit entsprechender Begründung abgebildet werden.

Der häufigste und gravierendste Fehler in der jüngeren Vergangenheit war die zusätzliche Analogabrechnung der GOÄ 5855 für den Einsatz eines Femtosekundenlasers. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in seinen Urteilen vom 14.10.2021 (Az.: III ZR 350/20; III ZR 353/20) klargestellt, dass dies unzulässig ist. Der Lasereinsatz stellt keine selbstständige Leistung dar, sondern lediglich eine besondere Ausführung eines Teilschrittes der Zielleistung nach GOÄ 1375.

Achtung: Die Analogabrechnung der GOÄ 5855 für die Femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-OP ist nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht zulässig. Kostenträger streichen diese Position konsequent und verweisen auf die BGH-Urteile.

Ein weiterer Fehler ist die Nichtbeachtung der Ausschlussbestimmungen. Die GOÄ 1375 darf nicht neben der GOÄ 1374 (ohne Linse) oder den Ziffern für andere Linsenoperationen (GOÄ 1349-1351) abgerechnet werden. Diese Leistungen sind entweder in der GOÄ 1375 enthalten oder beschreiben alternative, nicht gleichzeitig durchführbare Eingriffe.

Prüfer beanstanden zudem häufig unzureichende oder pauschale Begründungen bei der Anwendung eines Steigerungsfaktors über dem 2.3-fachen Satz. Die Begründung muss immer individuell und patientenbezogen sein und den besonderen Aufwand nachvollziehbar darlegen.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist die Grundlage für eine rechtssichere Abrechnung. Sie muss alle erbrachten Leistungskomponenten und eventuelle Besonderheiten des Eingriffs widerspiegeln. Nur so kann eine Steigerung des Faktors oder die Notwendigkeit des Eingriffs selbst im Streitfall belegt werden.

Die Dokumentation sollte mindestens folgende Punkte umfassen: die exakte Diagnose, die durchgeführte Operationsmethode (z.B. Phakoemulsifikation), die Implantation der IOL inklusive Typ und Stärke sowie den OP-Verlauf. Besonderheiten, die eine Steigerung rechtfertigen, müssen detailliert beschrieben werden.

Dokumentation: D: Cataracta senilis matura re. Auge. Th: Ambulante extrakapsuläre Kataraktextraktion re. mittels Phakoemulsifikation. Implantation einer monofokalen asphärischen Hinterkammerlinse (+21.0 dpt). OP unter Einsatz des Femtosekundenlasers zur Kapsulotomie und Linsenfragmentierung. Besonderer Aufwand durch enge Pupille, Einsatz eines Malyugin-Rings erforderlich.

Tipp: Bei Abschluss einer abweichenden Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ muss die schriftliche Vereinbarung und der Nachweis der Patientenaufklärung (inkl. Hinweis auf mögliche Nicht-Erstattung) zwingend zur Patientenakte genommen werden.

Steigerungsfähigkeit

Eine Steigerung der GOÄ 1375 über den 2.3-fachen Regelhöchstsatz hinaus ist bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten, eines erhöhten Zeitaufwandes oder besonderer Umstände bei der Ausführung möglich. Die Begründung muss sich auf die konkrete Patientensituation beziehen. Zulässige Begründungen können sein: ein extrem harter Linsenkern, eine enge Pupille (Miosis), ein Pseudoexfoliationssyndrom mit instabilem Kapselhalteapparat oder der Mehraufwand durch den Einsatz eines Femtosekundenlasers.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1375 wird in der Regel mit bestimmten Zuschlägen kombiniert, um den gesamten Aufwand der Operation abzubilden. Die wichtigsten und häufigsten Kombinationen sind:

• Zuschlag nach GOÄ 440: Für die Anwendung eines Operationsmikroskops. Dieser Zuschlag ist bei der Katarakt-OP obligatorisch.
• Zuschlag nach GOÄ 445: Für die Ausführung einer ambulanten Operation der Kategorie D.
• Zuschlag nach GOÄ 441: Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten Operationen (z.B. YAG-Kapsulotomie), dessen Anwendbarkeit im Kontext der FLACS umstritten ist, vom BGH aber als Möglichkeit genannt wurde.

Vor- und Nachuntersuchungen sind nicht Bestandteil der GOÄ 1375 und können gesondert abgerechnet werden. Dazu gehören beispielsweise die Erstuntersuchung (GOÄ 1, 6), die Biometrie zur Linsenberechnung (z.B. GOÄ 1215, 415, 420) sowie die postoperativen Kontrollen.