GOÄ 1453: Totale Rhinektomie korrekt abrechnen & steigern

Operative Entfernung der gesamten Nase

Die GOÄ-Ziffer 1453 beschreibt die totale Rhinektomie, einen hochkomplexen und radikalen chirurgischen Eingriff. Die Leistung umfasst die vollständige Abtragung der äußeren Nase, einschließlich der knöchernen und knorpeligen Strukturen sowie der darüber liegenden Haut und Weichteile. Es handelt sich hierbei um einen verstümmelnden Eingriff, der in der Regel eine aufwendige plastische Rekonstruktion nach sich zieht.

Im Leistungsinhalt sind alle notwendigen Teilschritte zur Entfernung der Nase enthalten, wie die Präparation, die Durchtrennung der anatomischen Verbindungen und die Blutstillung. Die Ziffer gehört zum Abschnitt J (Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde) der GOÄ und spiegelt mit ihrer hohen Punktzahl von 1110 Punkten die Schwere des Eingriffs wider.

Die Abrechnung der GOÄ 1453 ist nur bei strenger Indikationsstellung gerechtfertigt. Der Eingriff ist ultima ratio, wenn weniger radikale Verfahren zur Behandlung der Grunderkrankung nicht ausreichen. Die häufigste Indikation sind fortgeschrittene maligne Tumoren, die die gesamte äußere Nase infiltrieren oder destruieren.

Dazu gehören insbesondere ausgedehnte Basalzellkarzinome (Basaliome), Plattenepithelkarzinome oder maligne Melanome. Seltener können auch schwere, nekrotisierende Infektionen (z. B. Muko-Mykose) oder ausgedehnte, nicht anderweitig behandelbare Traumafolgen eine totale Rhinektomie erforderlich machen. Die klare Abgrenzung zu Teilresektionen ist für die korrekte Abrechnung entscheidend. Wird auch nur ein funktionell oder strukturell relevanter Teil der Nase erhalten, ist stattdessen die GOÄ 1452 (Operative Entfernung von Teilen der äußeren Nase) anzusetzen.

Tipp: Eine präoperative Fotodokumentation des Befundes ist äußerst hilfreich, um die Notwendigkeit der Totalresektion gegenüber Kostenträgern zu belegen und die medizinische Indikation nachvollziehbar zu machen.

Fallbeispiel 1: Infiltrierendes Basalzellkarzinom

Klinische Situation: Ein 78-jähriger Patient stellt sich mit einem seit Jahren wachsenden, ulzerierten Tumor vor, der die gesamte Nasenspitze, die Nasenflügel und den Nasenrücken erfasst. Eine bioptische Sicherung ergab ein tief infiltrierendes, sklerodermiformes Basalzellkarzinom.

Begründung: Aufgrund der Ausdehnung und des invasiven Wachstums des Tumors ist eine vollständige onkologische Resektion nur durch eine totale Entfernung der Nase möglich, um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu gewährleisten.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1453 für die Rhinektomie, zuzüglich Anästhesieleistungen und ggf. Ziffern für eine primäre Defektdeckung (z. B. mittels Hauttransplantat, falls nicht eine spätere Rekonstruktion geplant ist).

Fallbeispiel 2: Destruierendes Plattenepithelkarzinom

Klinische Situation: Eine Patientin leidet an einem Plattenepithelkarzinom, das bereits große Teile des Nasenknorpels zerstört hat und bis an die knöcherne Basis heranreicht. Vorherige Behandlungsversuche (Strahlentherapie) waren erfolglos.

Begründung: Der destruierende Charakter des Karzinoms und das Therapieversagen erfordern einen radikalen chirurgischen Ansatz. Die vollständige Entfernung ist die einzige kurative Option.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1453. Ein erhöhter Steigerungsfaktor kann hier aufgrund der erschwerten Bedingungen durch die Vorbehandlung (Strahlenfibrose) begründet werden.

Fallbeispiel 3: Fulminante Muko-Mykose

Klinische Situation: Ein immunsupprimierter Patient entwickelt eine rasch fortschreitende, nekrotisierende Pilzinfektion (Muko-Mykose), die von den Nasennebenhöhlen auf die gesamte äußere Nase übergreift.

Begründung: Zur Lebensrettung und zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Infektion ist ein sofortiges, radikales chirurgisches Débridement notwendig, das die Entfernung des gesamten befallenen Gewebes, einschließlich der kompletten Nase, umfasst.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1453, oft mit einem Steigerungsfaktor über 2,3x aufgrund des Notfallcharakters und der besonderen Schwierigkeit bei entzündlich-nekrotisierendem Gewebe.

Der häufigste Fehler bei der Abrechnung der GOÄ 1453 ist die falsche Anwendung bei Eingriffen, die keine vollständige Entfernung der Nase darstellen. Kostenträger prüfen hier anhand des Operationsberichts sehr genau, ob die Kriterien für eine totale Rhinektomie erfüllt sind.

Ein weiterer kritischer Punkt ist die Nichtbeachtung der Abrechnungsausschlüsse. Die GOÄ 1453 darf nicht neben den Ziffern 1449 (Exzision einer kleineren Geschwulst der äußeren Nase), 1450 (Exzision einer größeren Geschwulst der äußeren Nase) oder 1452 (Operative Entfernung von Teilen der äußeren Nase) abgerechnet werden. Diese Leistungen sind als Teilschritte in der umfassenderen Ziffer 1453 enthalten.

Achtung: Die gemeinsame Abrechnung von GOÄ 1453 und 1452 ist ein klassischer Abrechnungsfehler. Die GOÄ 1453 ist die „Alles-oder-Nichts“-Ziffer für die Nase; sie schließt definitionsgemäß jede Teilentfernung mit ein.

Prüfer beanstanden auch häufig eine unzureichende Dokumentation, die den Begriff „total“ oder „komplett“ nicht explizit verwendet oder den Eingriff nicht detailliert genug beschreibt, um eine vollständige Entfernung nachzuvollziehen.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist unerlässlich, um die Abrechnung der GOÄ 1453 zu sichern. Der Operationsbericht ist hier das zentrale Dokument und muss die medizinische Notwendigkeit sowie den Umfang des Eingriffs zweifelsfrei belegen.

Folgende Punkte müssen klar dokumentiert werden:

• Die exakte Diagnose mit Angabe der Größe und Lokalisation des Befundes.
• Eine Beschreibung, warum eine Teilresektion nicht ausreichend war.
• Eine detaillierte Beschreibung des operativen Vorgehens, das die Entfernung aller relevanten Strukturen (Nasenbeine, Knorpelgerüst, Hautmantel) bestätigt.
• Die histopathologische Auswertung des Resektats, die das Ausmaß der Erkrankung bestätigt.

Dokumentation: „Bei ausgedehntem, die gesamte Nasenpyramide infiltrierendem Plattenepithelkarzinom (T4) erfolgte die operative Entfernung der gesamten Nase (totale Rhinektomie) en bloc. Das Resektat umfasst die Nasenbeine, die seitlichen Nasenknorpel, die Flügelknorpel sowie den vorderen knorpeligen Septumanteil und den gesamten Haut-Weichteil-Mantel.“

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1453 kann bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten, eines erhöhten Zeitaufwandes oder besonderer Umstände über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Höchstsatz gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine nachvollziehbare, patientenindividuelle Begründung in der Rechnung.

Mögliche Begründungen sind zum Beispiel:

• Erschwerte Operationsbedingungen durch starke Blutungen oder Vernarbungen nach Voroperationen oder Bestrahlung.
• Besonders schwierige anatomische Verhältnisse.
• Ein schlechter Allgemeinzustand des Patienten, der ein besonders schonendes Vorgehen erfordert.
• Ein unvorhergesehener Zeitaufwand aufgrund der Tumorausdehnung.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1453 kann sinnvoll mit anderen Ziffern kombiniert werden, sofern diese nicht bereits Leistungsinhalt sind. Typische Kombinationen umfassen:

• Allgemeine Leistungen: Ziffern für Beratung (z.B. GOÄ 34), Anästhesie (z.B. GOÄ 463) und postoperative Überwachung.
• Histologie: GOÄ 4800 ff. für die histopathologische Untersuchung des entfernten Gewebes.
• Defektdeckung: Ziffern für eine primäre Defektdeckung, z.B. durch ein Hauttransplantat (GOÄ 2386) oder eine einfache Lappenplastik, falls diese nicht bereits Teil einer komplexen Rekonstruktion ist.
• Zusätzliche Eingriffe: Werden im Rahmen des Eingriffs weitere, eigenständige Operationen an benachbarten Strukturen (z.B. Nasennebenhöhlen) notwendig, können diese separat abgerechnet werden.