GOÄ 3681: Knochenmarkausstrich korrekt abrechnen

GOÄ-Ziffer 3681: Morphologische Differenzierung des Knochenmarkausstrichs, mikroskopisch – 570 Punkte.

Die Leistung nach GOÄ-Ziffer 3681 beschreibt die hochkomplexe, lichtmikroskopische Beurteilung eines zuvor gewonnenen Knochenmarkaspirats. Im Gegensatz zu automatisierten Verfahren in der Blutbildanalytik erfordert diese Untersuchung eine manuelle, hochspezialisierte Befundung durch den Arzt. Die morphologische Beurteilung verlangt ein hohes Maß an klinischer Erfahrung, insbesondere bei der Identifikation unreifer oder blastärer Zellpopulationen.

Der Leistungsumfang umfasst dabei nicht nur die reine Diagnostik unter dem Mikroskop. Auch vorbereitende Schritte wie das fachgerechte Ausstreichen der Markbröckelchen auf mehreren Objektträgern und die anschließende Standardfärbung nach Pappenheim sind mit dieser Geböhr abgegolten. Eine separate Abrechnung dieser labortechnischen Vorbereitungsschritte ist daher ausgeschlossen.

Die Indikation für eine Knochenmarkpunktion und die anschließende Differenzierung nach GOÄ 3681 ergibt sich meist aus auffälligen Befunden des peripheren Blutbilds. Typische klinische Szenarien umfassen den begründeten Verdacht auf maligne hämatologische Systemerkrankungen wie Leukämien, Lymphome, myelodysplastische Syndrome (MDS) oder myeloproliferative Neoplasien. Auch der Verdacht auf eine toxische Schädigung der Blutbildung, beispielsweise durch Medikamente, rechtfertigt diese Untersuchung.

Der klinische Ablauf beginnt mit der Gewinnung des Aspirats, meist aus dem Beckenkamm, während die Sternalpunktion als Risiko-Eingriff nur in Ausnahmefällen durchgeföhrt wird. Unmittelbar nach der Aspiration müssen die empfindlichen Markbröckelchen auf Objektträgern ausgestrichen und mindestens 30 Minuten luftgetrocknet werden. Erst nach der anschließenden Pappenheim-Färbung erfolgt die eigentliche mikroskopische Durchmusterung.

Tipp: Um eine optimale Präparatequalität zu sichern, sollte das Aspirat mit möglichst wenig peripherem Blut vermengt sein. Die rasche Verarbeitung verhindert zudem störende Gerinnungsartefakte, welche die morphologische Beurteilung erschweren.

Fallbeispiel 1: Verdacht auf akute myeloische Leukämie (AML)

Ein Patient stellt sich mit ausgeprägter Leukozytose, Anämie und Thrombozytopenie vor. Nach Durchföhrung einer Knochenmarkpunktion erfolgt die morphologische Differenzierung des Ausstrichs zur Bestimmung des Blastenanteils. Neben der Punktion nach GOÄ 311 wird die morphologische Auswertung nach GOÄ 3681 berechnet. Die Diagnose AML kann so morphologisch gesichert und für weitere Spezialuntersuchungen vorbereitet werden.

Fallbeispiel 2: Abklärung einer unklaren Panzytopenie

Bei einer Patientin zeigt sich im peripheren Blutbild eine anhaltende, unklare Verringerung aller drei Zellreihen. Zum Ausschluss eines myelodysplastischen Syndroms (MDS) wird ein Knochenmarkausstrich angefertigt und mikroskopisch differenziert. Die Abrechnung erfolgt über die GOÄ-Ziffer 3681. Die detaillierte Beurteilung zeigt typische Dysplasiezeichen der Erythropoese und sichert die Diagnose ab.

Fallbeispiel 3: Verdacht auf medikamentös-toxische Knochenmarkschädigung

Nach einer intensiven medikamentösen Therapie entwickelt ein Patient eine schwere Agranulozytose. Zur Differenzierung zwischen einer Bildungsstörung und einem gesteigerten Umsatz wird ein Knochenmarkausstrich mikroskopisch beurteilt. Der Arzt dokumentiert eine hypozelluläre Myelopoese mit Reifungsstopp. Die erbrachte Leistung wird regelkonform nach GOÄ-Ziffer 3681 liquidiert.

Ein häufiger Fehler bei der Abrechnung der GOÄ 3681 ist die zusätzliche, unzulässige Berechnung der Pappenheim-Färbung oder des Ausstreichens. Diese Teilschritte sind integraler Bestandteil der Ziffer 3681 und dürfen nicht separat in Rechnung gestellt werden. Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen kürzen solche Rechnungen regelmäßig unter Verweis auf das Zielleistungsprinzip.

Ein weiterer Streitpunkt ist die Indikation bei unauffälligem peripherem Blutbild. Liegt kein pathologischer Befund im Vorfeld vor, wird die medizinische Notwendigkeit einer Knochenmarkdiagnostik von Prüfern oft angezweifelt. Die Abrechnung der GOÄ 3681 setzt zwingend eine dokumentierte Indikation voraus, die sich aus Anamnese, Klinik oder Vorbefunden ableitet.

Achtung: Die automatisierte Differenzierung des peripheren Blutes (z. B. nach GOÄ 3551) darf nicht mit der manuellen, mikroskopischen Differenzierung des Knochenmarks verwechselt werden. Letztere ist eine rein ärztliche, nicht-automatisierbare Leistung.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist der beste Schutz gegen Honorarkürzungen. Der schriftliche Befundbericht muss alle wesentlichen Parameter der morphologischen Beurteilung enthalten. Dazu gehören Angaben zur Zelldichte, dem Verhältnis von Erythro- zu Granulozytopoese sowie der relativen Verteilung aller Reifungsstufen.

Zusätzlich müssen das Vorhandensein oder Fehlen von Blasten, Dysplasiezeichen und die Kern-Plasma-Relation beschrieben werden. Auch das explizite Erwähnen von ortsfremden Zellen (z. B. Metastasen) oder deren Fehlen stützt die Plausibilität der aufwendigen Untersuchung. Ein bloßes "Knochenmark ohne Befund" reicht als Dokumentation für diese hochwertige Ziffer keinesfalls aus.

Dokumentationsbeispiel:
Knochenmarkausstrich (Pappenheim-Färbung): Zellreiches Aspirat mit gut erkennbaren Markbröckelchen. Erythropoese und Granulopoese im normalen Verhältnis (1:3), regelrechte Ausreifung ohne wesentliche Dysplasiezeichen. Keine Blastenvermehrung (Anteil unter 5 %). Megakaryozyten in normaler Anzahl und Morphologie. Keine Anhaltspunkte für ortsfremde Zellen.

Steigerungsfähigkeit

Da die GOÄ-Ziffer 3681 dem Abschnitt M (Laboratoriumsuntersuchungen) zugeordnet ist, unterliegt sie dem reduzierten Geböhrenrahmen. Der Regelhöchsatz liegt beim 1,15-fachen Satz, der Höchsatz beim 1,3-fachen Satz. Eine Steigerung über den Schwellenwert von 1,15 bis zum 1,3-fachen Satz ist nur bei Vorliegen besonderer Erschwernisse zulässig.

Gründe für eine Schwellenwertüberschreitung können eine extrem schwere Differenzierbarkeit bei ausgeprägter Zellatypie oder eine sehr geringe Ausbeute an verwertbaren Markbröckelchen sein. Solche Besonderheiten müssen in der Liquidation patientenindividuell und nachvollziehbar begründet werden, um Erstattungsansprüche zu sichern.

Typische Ziffernkombinationen

Die morphologische Differenzierung steht selten allein. Regelmäßig wird sie mit der Knochenmarkpunktion nach GOÄ-Ziffer 311 kombiniert. Zeigt der Erstbefund Unklarheiten, schließen sich oft zytochemische Spezialfärbungen nach GOÄ-Ziffer 3683 oder immunphänotypische Untersuchungen (z. B. GOÄ 3696) an.

Auch die Kombination mit histologischen Untersuchungen einer zeitgleich gewonnenen Beckenkammstanze (Abrechnung über den Abschnitt N der GOÄ) ist in der hämatologischen Praxis ein Standardverfahren. Die morphologische Beurteilung des Ausstriches und die histologische Begutachtung des Stanzzylinders ergänzen sich dabei diagnostisch ideal.

Die morphologische Differenzierung des Knochenmarkausstrichs wird zur neuen Nummer 12121 mit einem Festpreis von 47,93 € — ein Anstieg gegenüber dem heutigen 2,3-fachen Satz von 38,20 €. Die neue Legende nennt Knochenmarkaspirat als Material, panoptische Färbung (z. B. nach Pappenheim) und Hellfeldmikroskopie mit zytologischer Differenzierung als semiquantitativ-deskriptiver Auswertung (prozentualer Anteil der Zellreihen). Abgerechnet wird je Probenmaterial.

Stand: Entwurf vom 15. Juli 2026 (BÄK/PKV-Verband). Der Entwurf ist ein Verhandlungsstand — Ziffern und Bewertungen können sich bis zum Inkrafttreten ändern. Unsere vollständige Auswertung: GOÄ neu im Zahlen-Check.