GOÄ A2391: Gefäßgestielter Lappen – Korrekt abrechnen

Freie Verpflanzung eines Hautlappens, auch mittels zwischenzeitlicher Stielbildung, in mehreren Sitzungen analog für Entnahme und Implantation eines gefäßgestielten Lappen

Die Ziffer A2391 ist eine Analoggebühr, die auf der Originalziffer 2391 basiert. Sie wurde etabliert, um die aufwendige Entnahme und Implantation eines gefäßgestielten Lappens adäquat abzubilden. Da die ursprüngliche Gebührenordnung komplexe mikrochirurgische Verfahren nur unzureichend erfasst, schließt diese Analogziffer eine wichtige Abrechnungslücke.

Die Leistung umfasst die gesamte operative Kette von der Hebung des Transplantats bis zur Einpassung am Empfängerort. Hierbei sind sowohl die Präparation der Gefäßanschlüsse als auch die temporäre oder dauerhafte Fixierung medizinisch inkludiert. Die Ziffer bewertet den hohen zeitlichen und technischen Aufwand dieser rekonstruktiven Eingriffe.

In der täglichen Praxis findet die GOÄ-Ziffer A2391 vor allem in der Plastischen und Rekonstruktiven Chirurgie sowie in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Anwendung. Typische Indikationen sind große Gewebedefekte nach Tumorresektionen, schweren Traumata oder chronischen Wunden. Wenn ein einfacher Wundverschluss oder eine freie Hauttransplantation ohne eigenen Gefäßanschluss nicht ausreicht, ist der Transfer eines durchbluteten Gewebelappens medizinisch indiziert.

Die Abgrenzung zu einfacheren Lappenplastiken (wie z. B. nach GOÄ 2381 oder 2382) erfolgt über die Gefäßstielung. Nur wenn ein definierter Gefäßstiel präpariert und zur Perfusion des Lappens genutzt wird, ist die Abrechnung der A2391 gerechtfertigt. Dies erfordert eine präzise präoperative Planung und eine anspruchsvolle intraoperative Präparationstechnik.

Tipp: Achten Sie darauf, dass bei der Anwendung der Analogziffer A2391 die medizinische Notwendigkeit der mikrochirurgischen oder gestielten Technik klar aus der Indikationsstellung hervorgeht.

Fallbeispiel 1: Defektdeckung am Unterschenkel nach Trauma

Ein Patient stellt sich mit einem freiliegenden Tibiaknochen nach einem schweren Verkehrsunfall vor. Zur Deckung des Defekts wird ein gestielter M. gastrocnemius-Lappen gehoben und in den Defekt eingeschwenkt. Die Präparation des Gefäßstiels und die Einpassung des Lappens rechtfertigen die Abrechnung der GOÄ A2391. Die aufwendige Präparation der Empfängergefäße wird zusätzlich dokumentiert.

Fallbeispiel 2: Rekonstruktion nach Tumorresektion im Gesicht

Nach der Exzision eines großflächigen Basalzellkarzinoms im Wangenbereich verbleibt ein tiefer Gewebedefekt. Der Operateur führt eine Paramedian-Forehead-Flap-Plastik (Stirnlappenplastik) in zwei Sitzungen durch. Die Hebung des gefäßgestielten Lappens und die erste Implantation werden mit der Ziffer A2391 analog berechnet. Die spätere Stieldurchtrennung erfolgt in einer separaten Sitzung.

Fallbeispiel 3: Deckung eines sakralen Dekubitus

Bei einem bettlägerigen Patienten liegt ein drittgradiger Dekubitus im Sakralbereich vor. Nach radikalem Debridement erfolgt die Deckung mittels eines Gefäßgestielten Schwenklappens aus der Gesäßregion. Da die Durchblutung des Lappens über eine präparierte Arterie gesichert wird, ist die Abrechnung der A2391 analog vollumfänglich begründet.

Ein häufiger Fehler ist die Verwechslung der A2391 mit einfacheren Verschiebe- oder Rotationsplastiken nach den Ziffern 2381 und 2382. Private Krankenversicherungen (PKV) fordern bei der Abrechnung der A2391 oft den Nachweis einer echten Gefäßstielung. Wenn lediglich Gewebe ohne gezielte Präparation eines versorgenden Gefäßes mobilisiert wurde, wird die Ziffer regelmäßig auf die Ziffer 2382 herabgestuft.

Zudem ist darauf zu achten, dass die Entnahme und die Implantation des Lappens bereits gemeinsam in der Ziffer A2391 abgebildet sind. Eine separate Berechnung der Entnahme über eine weitere Ziffer ist unzulässig. Auch die Kombination mit Ziffern für einfache Hauttransplantationen im selben Operationsgebiet führt häufig zu Beanstandungen durch die Prüfstellen.

Achtung: Die Nebeneinanderberechnung von A2391 und anderen großen Lappenplastiken in derselben anatomischen Region ist nur in begründeten Ausnahmefällen zulässig und muss detailliert begründet werden.

Eine lückenlose und detaillierte Dokumentation des Operationsverlaufs ist der beste Schutz gegen Honorarkürzungen. Im Operationsbericht müssen die Präparation des Gefäßstiels und die Darstellung der versorgenden Gefäße explizit beschrieben werden. Auch die Abmessungen des Lappens sowie die anatomischen Gegebenheiten des Empfängerbetts sollten präzise dokumentiert sein.

Zusätzlich sollte die Dauer des Eingriffs und der Einsatz von mikrochirurgischem Instrumentarium oder einer Lupe/Mikroskop vermerkt werden. Dies stützt nicht nur die Wahl der Ziffer A2391, sondern liefert auch die notwendige Argumentation für eine eventuelle Schwellenwertüberschreitung.

Dokumentationsbeispiel: "...Präparation des gefäßgestielten Lappens unter Darstellung der A. und V. temporalis superficialis. Hebung des Transplantats (Größe 6x4 cm) und spannungsfreie Transposition in den Wangendefekt. Mikrochirurgische Anastomosierung und fortlaufende Naht der Wundränder..."

Steigerungsfähigkeit

Aufgrund der hohen Komplexität von gefäßgestielten Lappenplastiken kann der Regelsatz von 2,3 oft überschritten werden. Ein erhöhter Steigerungsfaktor (bis zum 3,5-fachen Satz) lässt sich durch besondere Erschwernisse rechtfertigen. Typische Begründungen sind eine schwierige anatomische Präparation bei voroperiertem oder bestrahltem Gewebe, ein extrem zeitaufwendiger mikrochirurgischer Gefäßanschluss oder ein hohes Blutungsrisiko.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ A2391 wird häufig mit Ziffern für das operative Debridement (z. B. GOÄ 2009 oder 2401) kombiniert, sofern dieses der Defektdeckung vorausgeht. Auch die temporäre Weichteilbedeckung oder der Einsatz von Mikrochirurgie (Ziffer 440) kann unter Beachtung der Kombinationsregeln berechnungsfähig sein. Nicht zulässig ist hingegen die gleichzeitige Abrechnung von einfachen Wundverschlüssen nach den Ziffern 2001 bis 2005 im selben Operationsgebiet.