Die GOÄ-Ziffer 1202 beschreibt die Ermittlung der Brechkraft des Auges (Refraktion) mit objektiven, also vom Patientenfeedback unabhängigen, Methoden. Sie bildet die Grundlage für die Verordnung von Sehhilfen und die Diagnostik von Refraktionsanomalien. Die Leistungslegende lässt sich in zwei wesentliche Verfahren unterteilen:
1. Objektive Refraktionsbestimmung mittels Skiaskopie:
Hierbei handelt es sich um das klassische, manuelle Verfahren (auch Schattenprobe genannt), bei dem der Arzt mit einem Skiaskop Licht in das Auge des Patienten projiziert und die Reflexionen auf der Netzhaut beobachtet. Aus der Bewegung der Schatten kann der Untersucher auf die Art und das Ausmaß der Fehlsichtigkeit schließen. Dieses Verfahren erfordert hohe Untersuchererfahrung.
2. Anwendung eines Refraktometers:
Dies umfasst die heute gängigen, computergestützten Messungen mittels Autorefraktometer. Das Gerät sendet Infrarotlicht aus und analysiert vollautomatisch die Reflexion, um die Brechkraft des Auges zu bestimmen. Das Ergebnis dient als präziser Ausgangswert für die weitere subjektive Refraktion.
Die Kommentarlage erweitert den Anwendungsbereich der Ziffer 1202 erheblich, was für die Praxis von großer Bedeutung ist. Nach herrschender Auffassung sind auch andere gerätegestützte Sehtests hier zuzuordnen:
Nach dem zentralen Konsultationsausschluss für Gebührenordnungsfragen bei der BÄK ist die Testung der optischen Schlüsselfunktionen (Visus, Simultansehen, Phorie und Stereopsis) mit Sehtestgeräten, zum Beispiel nach dem Prinzip des R-21-Gerätes der Nr. 1202 zuzuordnen.
Zudem ist die Leistung im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen, insbesondere bei Kindern, als abrechenbar anerkannt. Sie dient hier der Früherkennung von Amblyopie (Schwachsichtigkeit) und Strabismus (Schielen).
Die objektive Refraktionsbestimmung ist ein Standardverfahren in der Augenheilkunde und Pädiatrie. Während die Leistungserbringung meist unkompliziert ist, lauern bei der Abrechnung Fallstricke, insbesondere bei der Kombination mit anderen Ziffern. Dieser Leitfaden zeigt, wie Sie die GOÄ 1202 revisionssicher anwenden.
Szenario 1: Routineuntersuchung bei Visusverschlechterung: Ein 45-jähriger Patient klagt über zunehmende Schwierigkeiten beim Lesen in der Ferne. Vor der subjektiven Refraktion (Bestimmung der Sehstärke mit Probiergläsern) wird mittels Autorefraktometer ein objektiver Ausgangswert ermittelt. Dieser Vorgang ist mit der GOÄ 1202 abzurechnen.
Szenario 2: Pädiatrische Vorsorgeuntersuchung: Im Rahmen einer U-Untersuchung bei einem 3-jährigen Kind wird ein Screening auf Amblyopie und Strabismus mit einem Hand-Autorefraktometer (z.B. Plusoptix) durchgeführt. Da das Kind noch keine verlässlichen subjektiven Angaben machen kann, ist diese objektive Messung medizinisch notwendig und nach GOÄ 1202 als IGeL abrechenbar.
Szenario 3: Postoperative Kontrolle nach Katarakt-OP: Einige Wochen nach der Implantation einer Intraokularlinse wird der Refraktionsstatus des Auges überprüft. Die Messung mit dem Autorefraktometer dient der Erfolgskontrolle und der Prüfung, ob eine zusätzliche Brillenkorrektur erforderlich ist.
Szenario 4: Untersuchung bei nicht kooperationsfähigen Patienten: Bei Patienten mit Demenz, schweren neurologischen Erkrankungen oder bei Kleinkindern ist eine subjektive Refraktion oft unmöglich. Die Skiaskopie oder Autorefraktometrie ist hier die einzige Möglichkeit, eine Fehlsichtigkeit zu objektivieren und ist somit klar mit der GOÄ 1202 abrechenbar.
Der häufigste Fehler in der Abrechnung der GOÄ 1202 ist die unzulässige Kombination mit den Ziffern der subjektiven Refraktion. Die Gebührenordnung zieht hier eine klare Grenze zwischen der objektiven Messung und der subjektiven Feinabstimmung mit dem Patienten.
Abrechnungsausschluss: Neben der GOÄ 1202 sind die Ziffern GOÄ 1210 bis 1213 (Bestimmung der Refraktion und der Sehschärfe mit und ohne Korrektur) im selben Behandlungsfall für dasselbe Auge nicht abrechnungsfähig. Die GOÄ 1202 stellt die Voruntersuchung dar, während die Nrn. 1210 ff. den nachfolgenden, aufwändigeren subjektiven Abgleich beschreiben.
Eine saubere Dokumentation ist der Schlüssel zur Vermeidung von Rückfragen durch Kostenträger. Sie sollte den Prozess nachvollziehbar machen.
Mini-Dokumentationsbeispiel:
Datum: TT.MM.JJJJ
Anlass: Visusminderung bds., zuletzt vor 2 J. gemessen.
Durchführung: Objektive Refraktionsbestimmung mittels Autorefraktometer (Typ: Nidek XYZ).
Ergebnis (Rohdaten): R: sph -3,25 dpt, cyl -0,75 dpt, A 170°; L: sph -3,50 dpt, cyl -0,50 dpt, A 10°.
Nächster Schritt: Einleitung der subjektiven Refraktion zur Brillenanpassung.
Eine Steigerung bis zum 3,5-fachen Höchstsatz ist bei der GOÄ 1202 möglich und in bestimmten Fällen gut zu begründen. Der Grund muss ein über das übliche Maß hinausgehender Zeitaufwand oder eine besondere Schwierigkeit sein. Eine pauschale Steigerung ist nicht zulässig. Revisionssichere Begründungen sind beispielsweise:
Medizinische Gründe: Erschwerte Messung bei Hornhautnarben, fortgeschrittenem Katarakt, Nystagmus (Augenzittern) oder engen Pupillen.
Patientenbezogene Gründe: Messung bei einem stark unruhigen oder ängstlichen Kleinkind, das mehrfache Messversuche erfordert; Untersuchung bei einem Patienten mit Fixationsschwierigkeiten aufgrund anderer Erkrankungen.
Die Begründung muss immer patientenindividuell sein und in der Rechnung aufgeführt werden.
Die GOÄ 1202 ist häufig Teil einer umfassenderen augenärztlichen Untersuchung. Nach Kommentarlage sind folgende Kombinationen praxisüblich und zulässig:
GOÄ 1200 / 1201 (Perimetrie): Die Gesichtsfeldmessung und die Refraktionsbestimmung sind separate diagnostische Schritte und können bei entsprechender Indikation nebeneinander abgerechnet werden.
GOÄ 6 (Vollständige Untersuchung eines Organsystems): Die objektive Refraktion ist nicht Bestandteil der Nr. 6 und kann daher zusätzlich berechnet werden, wenn sie medizinisch notwendig ist.
GOÄ 1216 (Augeninnendruckmessung): Auch die Tonometrie ist eine eigenständige Leistung und neben der GOÄ 1202 abrechenbar.
Ja, die Durchführung der Messung mittels Autorefraktometer ist eine delegierbare Leistung. Die Voraussetzung für die Abrechnung ist jedoch, dass der Arzt die Durchführung anordnet, die qualifizierte Kraft (MFA/ZMA) entsprechend anleitet und überwacht. Entscheidend ist, dass der Arzt die Ergebnisse persönlich überprüft, medizinisch bewertet und in den Gesamtkontext der Untersuchung einordnet. Die ärztliche Interpretation der Messwerte und die daraus resultierende diagnostische oder therapeutische Entscheidung sind nicht delegierbar. Die Leistung bleibt somit eine ärztliche Leistung, die unter der Verantwortung des Arztes erbracht wird.
Die GOÄ trennt hier klar zwei unterschiedliche Untersuchungsschritte. GOÄ 1202 ist die objektive Messung, also die rein technische Ermittlung der Brechkraft ohne aktive Mitarbeit des Patienten. Das Ergebnis ist ein objektiver Messwert. Die GOÄ-Ziffern 1210 bis 1213 beschreiben hingegen die subjektive Refraktion. Hierbei werden dem Patienten verschiedene Linsen vorgehalten, und er gibt aktiv Rückmeldung ("besser oder schlechter?"), um die optimale und verträglichste Sehstärke zu ermitteln. Der Ausschluss verhindert eine Doppelabrechnung, da die objektive Messung nach Auffassung des Verordnungsgebers ein vorbereitender Schritt für die umfassendere subjektive Bestimmung sein kann.
Eine Steigerung bis zum 3,5-fachen Satz ist bei einem überdurchschnittlichen Aufwand oder einer besonderen Schwierigkeit möglich. Eine stichhaltige, patientenbezogene Begründung in der Rechnung ist zwingend erforderlich. Anerkannte Gründe sind zum Beispiel:
Eine Begründung wie „erhöhter Zeitaufwand“ allein ist nicht ausreichend; sie muss spezifischer sein, z.B. „Erhöhter Zeitaufwand wegen wiederholter Messungen bei starker Unruhe des Kleinkindes“.
Nach herrschender Auffassung und Kommentarlage ist dies grundsätzlich möglich. Der Kommentar der Bundesärztekammer zielt darauf ab, moderne, gerätegestützte Sehtests, die objektive Daten liefern, der GOÄ 1202 zuzuordnen. Führt ein Pädiater im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung ein Amblyopiescreening mit einem entsprechenden Gerät (z.B. einem Videorefraktometer wie Plusoptix) durch, ist die Abrechnung der GOÄ 1202 als IGeL sachgerecht und wird in der Praxis häufig so gehandhabt. Es ist jedoch zu beachten, dass dies bei manchen Kostenträgern zu Rückfragen führen kann, da die Ziffer im augenärztlichen Kapitel der GOÄ steht. Eine transparente Aufklärung des Patienten ist hierbei empfehlenswert.