Die GOÄ-Ziffer 1211 beschreibt eine umfassende augenärztliche Leistung zur erstmaligen Anpassung von Kontaktlinsen. Der offizielle Leistungstext lautet: "Erstanpassung und Auswahl der Kontaktlinsen (Haftschalen) für beide Augen zum Zwecke der Verordnung - einschließlich objektiver Refraktionsbestimmung, Messung der Hornhautradien und der Spaltlampenmikroskopie -".
Die Leistungslegende ist hierbei sehr präzise und definiert einen festen Leistungsumfang. Eine prüferlogische Zerlegung der Ziffer verdeutlicht die abrechnungsrelevanten Bestandteile:
Ein wichtiger Aspekt, der sich aus der Kommentarlage ergibt, betrifft den Wechsel von formstabilen zu weichen Kontaktlinsen:
Müssen wegen Unverträglichkeit von Kontaktlinsen (Haftschalen) weiche Kontaktlinsen angepasst werden, sind dafür nur die Leistungen nach den GOÄ Nrn. 1212 oder 1213 abrechnungsfähig.
Diese Klarstellung ist entscheidend, um zwischen der Erstanpassung harter Linsen (Nr. 1211) und der Anpassung weicher Linsen (Nrn. 1212/1213) korrekt zu differenzieren.
Die korrekte Abrechnung der GOÄ 1211 erfordert ein genaues Verständnis des Leistungsumfangs und der Abgrenzung zu anderen Ziffern. Während die Definition klar scheint, lauern in der Praxis einige Fallstricke, die zu Beanstandungen durch Kostenträger führen können.
In den folgenden Szenarien ist die Abrechnung der Ziffer 1211 in der Regel sachgerecht:
Der Erstträger: Eine 25-jährige Patientin mit Myopie (-3,5 dpt beidseits) möchte aus ästhetischen Gründen von einer Brille auf Kontaktlinsen umsteigen. Sie hat noch nie zuvor Kontaktlinsen getragen. Der Arzt führt eine vollständige Anamnese, eine objektive Refraktion, eine Keratometrie und eine Spaltlampenuntersuchung durch, wählt passende formstabile Probelinsen aus und weist die Patientin in die Handhabung ein.
Anpassung bei Astigmatismus: Ein 40-jähriger Patient mit Hornhautverkrümmung benötigt torische, formstabile Kontaktlinsen. Die Anpassung ist aufwendiger, da die Linsen rotationsstabil sitzen müssen. Alle in der Leistungslegende genannten Schritte werden durchgeführt.
Umstieg auf formstabile Linsen: Eine Patientin hat bisher weiche Monatslinsen getragen, leidet aber unter trockenen Augen. Nach eingehender Untersuchung wird entschieden, eine Erstanpassung von hochgasdurchlässigen, formstabilen Linsen durchzuführen, um die Sauerstoffversorgung der Hornhaut zu verbessern.
Die häufigsten Kürzungsgründe bei GOÄ 1211 resultieren aus der Nichtbeachtung der inkludierten Leistungen und der falschen Zuordnung des Linsentyps.
Abrechnungsrelevanter Hinweis: Die GOÄ-Ziffer 1211 ist nicht neben den Ziffern für die objektive Refraktion (1202, 1204), die Messung der Hornhautradien (1210) oder die Spaltlampenmikroskopie des vorderen Augenabschnitts (1240) abrechenbar. Diese Leistungen sind bereits Bestandteil der Ziffer 1211.
Weitere Fehlerquellen sind:
Falsche Ziffer bei weichen Linsen: Die GOÄ 1211 gilt nach herrschender Kommentarmeinung für die Anpassung formstabiler ("harter") Kontaktlinsen. Für die Anpassung weicher Linsen sind die Ziffern 1212 (sphärisch) und 1213 (torisch/multifokal) vorgesehen.
Abrechnung bei reinen Kontrollen: Die Ziffer 1211 ist für die Erstanpassung reserviert. Eine routinemäßige Sitzkontrolle oder eine Verträglichkeitsprüfung bereits angepasster Linsen rechtfertigt nicht den erneuten Ansatz dieser Ziffer. Hierfür kommen Beratungs- oder Untersuchungsziffern infrage.
Leistung als IGeL: Findet die Anpassung auf reinen Patientenwunsch ohne medizinische Notwendigkeit statt (z.B. aus rein kosmetischen Gründen bei geringen Dioptrienwerten, die keine Sehhilfe erfordern), kann die Leistung nach GKV- oder PKV-Richtlinien als IGeL (Individuelle Gesundheitsleistung) abgerechnet werden. Dies erfordert einen schriftlichen Behandlungsvertrag gemäß § 2 Abs. 3 GOÄ.
Eine lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation ist der beste Schutz vor Rückfragen. Sie sollte alle erbrachten Teilleistungen der Ziffer 1211 abbilden.
Dokumentationsbeispiel:
Datum: 15.10.2023
Anlass: Wunsch nach Erstanpassung formstabiler KL bei Myopia astigmatica.
Befunde:
Obj. Refraktion (Autorefraktometer): R: -4,25/-1,25/175°, L: -4,0/-1,0/10°
Keratometrie: R: 7.80/7.60, L: 7.85/7.70
Spaltlampenmikroskopie: vordere Augenabschnitte bds. reizfrei, klar.
Maßnahme: Auswahl und Anpassung torischer, formstabiler Probelinsen [Hersteller, Typ]. Sitzkontrolle an der Spaltlampe: Zentrierung gut, Beweglichkeit adäquat. Einweisung in Handhabung, Pflege und Hygiene.
Plan: Trageversuch, Wiedervorstellung zur Kontrolle in 1 Woche.
Die GOÄ 1211 ist eine ärztliche Leistung und kann bei Vorliegen besonderer Umstände über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert werden. Die Begründung muss patientenbezogen und nachvollziehbar sein. Mögliche Gründe sind:
Besonders schwierige Anpassung bei irregulärem Astigmatismus oder Keratokonus.
Erhöhter Zeitaufwand durch starke Ängstlichkeit des Patienten beim Ein- und Aussetzen der Linsen.
Umfangreicher Erklärungsbedarf aufgrund von Verständigungsschwierigkeiten (z.B. Sprachbarriere).
Anpassung spezieller Linsen (z.B. Mehrstärkenlinsen), die einen deutlich erhöhten Aufwand erfordern.
Die Kombinierbarkeit ist durch die Leistungslegende stark eingeschränkt.
Mögliche Kombinationen: Eine Beratung nach GOÄ 1 oder 3 ist denkbar, wenn sie über das übliche Maß der Anpassungsberatung hinausgeht oder ein separates Krankheitsbild zum Thema hat. Eine augenärztliche Grunduntersuchung (z.B. GOÄ 1200) ist nicht per se ausgeschlossen, sollte aber idealerweise an einem anderen Tag oder bei einer klar abgrenzbaren, anderen medizinischen Fragestellung erfolgen, um Plausibilitätsprüfungen standzuhalten.
Abrechnungsausschlüsse: Neben der GOÄ 1211 sind die Ziffern 5, 6, 1202, 1204, 1210, 1212, 1213 und 1240 im selben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig. Die Ausschlüsse der Nrn. 1202, 1204, 1210 und 1240 ergeben sich direkt aus der Leistungslegende ("einschließlich"). Die Nrn. 1212 und 1213 sind ausgeschlossen, da sie die Anpassung weicher Linsen beschreiben und somit eine alternative Leistung darstellen.
Der wesentliche Unterschied liegt im Typ der angepassten Kontaktlinsen. Nach gängiger Kommentarlage und Praxisauffassung wird die GOÄ 1211 für die Erstanpassung von formstabilen ("harten") Kontaktlinsen verwendet. Die GOÄ 1212 hingegen rechnet man für die Anpassung von weichen sphärischen Kontaktlinsen ab. Geht es um die aufwendigere Anpassung von weichen torischen, prismatischen oder multifokalen Linsen, kommt die GOÄ 1213 zur Anwendung. Eine falsche Zuordnung ist ein häufiger Grund für Rechnungskürzungen, daher ist die genaue Dokumentation des Linsentyps entscheidend.
Nein, das ist in der Regel nicht korrekt. Die Leistungslegende der GOÄ 1211 spricht explizit von der "Erstanpassung und Auswahl". Eine reine Sitz- oder Verträglichkeitskontrolle von bereits erfolgreich angepassten Linsen erfüllt diesen Tatbestand nicht. Für solche Kontrolluntersuchungen sind je nach Umfang und Inhalt andere Ziffern wie die Beratung nach GOÄ 1 oder eine symptombezogene Untersuchung nach GOÄ 5 oder 6 (sofern nicht ausgeschlossen) die angemesseneren Abrechnungspositionen. Ein erneuter Ansatz der GOÄ 1211 wäre nur bei einer kompletten Neuanpassung aufgrund signifikanter medizinischer Veränderungen (z.B. starke Refraktionsänderung) denkbar.
Eine Steigerung über den 2,3-fachen Satz hinaus erfordert eine schriftliche, patientenbezogene Begründung, die den besonderen Aufwand darlegt. Pauschale Begründungen sind nicht ausreichend. Praxisbewährte Begründungen für GOÄ 1211 können sein:
Der Grund hierfür liegt direkt in der Leistungslegende der GOÄ 1211. Der Text lautet: "... einschließlich objektiver Refraktionsbestimmung, Messung der Hornhautradien und der Spaltlampenmikroskopie". Das Wort "einschließlich" definiert diese Leistungen als festen, integralen Bestandteil der Ziffer 1211. Sie sind mit dem Honorar für die GOÄ 1211 bereits vollständig abgegolten. Eine zusätzliche Abrechnung dieser Ziffern würde eine unzulässige Doppelberechnung derselben Leistung darstellen und wird von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen konsequent gestrichen. Dies ist ein fundamentaler Grundsatz der GOÄ-Abrechnung.