GOÄ 1299: Tränensackexstirpation – Korrekt abrechnen

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beschreibt die Leistung der Ziffer 1299 mit dem schlichten Leistungstext:

Tränensackexstirpation

Diese Ziffer umfasst die vollständige chirurgische Entfernung des Tränensacks (Saccus lacrimalis). Es handelt sich um einen ablativen Eingriff, der in der Regel bei chronischen, nicht anders behandelbaren Entzündungen oder bei Tumoren des Tränensacks indiziert ist. Der Eingriff beinhaltet den Hautschnitt, die sorgfältige Präparation und Herauslösung des Tränensacks sowie den anschließenden Wundverschluss.

Im Gegensatz zu funktionell-rekonstruktiven Eingriffen wird hier der Tränenabflussweg an dieser Stelle unterbrochen. Spezifische Vorbemerkungen zum Abschnitt I der GOÄ, die die Ziffer 1299 direkt betreffen, existieren nicht. Es gelten jedoch die allgemeinen Bestimmungen für operative Leistungen.

Die Abrechnung der GOÄ 1299 ist bei spezifischen klinischen Szenarien gerechtfertigt. Die häufigste Indikation ist die chronisch-rezidivierende Dakryozystitis, bei der konservative Therapieversuche wie Spülungen und Antibiotikagaben erfolglos blieben. Auch eine Tränensackmucozele oder -pyozele kann eine Exstirpation erforderlich machen.

Eine weitere wichtige Indikation sind Tumoren des Tränensacks, bei denen die vollständige Entfernung sowohl diagnostischen (Histopathologie) als auch therapeutischen Zwecken dient. Die Entscheidung für eine Exstirpation fällt oft auch bei älteren, multimorbiden Patienten, für die ein aufwendigerer rekonstruktiver Eingriff ein zu hohes Risiko darstellen würde.

Die entscheidende Abgrenzung erfolgt zur GOÄ 1300 (Dakryozystorhinostomie nach Toti). Während die GOÄ 1299 die Entfernung des Tränensacks beschreibt, zielt die GOÄ 1300 auf die Schaffung einer neuen Abflussverbindung zur Nasenhöhle ab, um die Tränenableitung zu erhalten oder wiederherzustellen. Die Wahl des Verfahrens muss klar aus der Indikation und der Operationsplanung hervorgehen.

Tipp: Die operative Dokumentation muss eindeutig belegen, dass eine Exstirpation und keine funktionelle Rekonstruktion (DCR) durchgeführt wurde. Der Begriff „Exstirpation“ oder „vollständige Entfernung des Tränensacks“ sollte im OP-Bericht explizit genannt werden.

Fallbeispiel 1: Chronische Dakryozystitis bei einer älteren Patientin

Eine 82-jährige Patientin leidet seit Jahren an wiederkehrenden, schmerzhaften Entzündungen des linken Tränensacks mit eitrigem Ausfluss. Mehrere antibiotische Behandlungen brachten nur kurzfristige Linderung. Aufgrund des Alters und der Komorbiditäten wird von einer aufwendigen Dakryozystorhinostomie (DCR) abgesehen und eine Tränensackexstirpation in Lokalanästhesie durchgeführt, um den Infektionsherd zu beseitigen.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1299, GOÄ 484 (Infiltrationsanästhesie großer Bezirke), GOÄ 443 (Zuschlag für ambulante Operation), ggf. GOÄ 440 (Zuschlag für OP-Mikroskop) sowie Beratungs- und Untersuchungsziffern (z.B. GOÄ 1, GOÄ 6).

Fallbeispiel 2: Verdacht auf Tränensacktumor

Ein 65-jähriger Patient stellt sich mit einer seit Monaten wachsenden, festen und nicht schmerzhaften Schwellung im Bereich des inneren Lidwinkels vor. Die Bildgebung (MRT) zeigt eine raumfordernde Struktur im Tränensack, die dringend einer histologischen Klärung bedarf. Es wird eine Exstirpation des Tränensacks zur vollständigen Tumorentfernung und Diagnosesicherung durchgeführt.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1299. Aufgrund der onkologischen Fragestellung und der möglicherweise erschwerten Präparation kann ein erhöhter Steigerungsfaktor (z.B. 3,5-fach) mit entsprechender Begründung gerechtfertigt sein.

Fallbeispiel 3: Posttraumatische Vernarbung

Nach einem komplexen Mittelgesichtsbruch vor einigen Jahren entwickelte ein Patient eine chronische Tränensackmucozele, da die ableitenden Tränenwege irreparabel vernarbt sind. Eine Rekonstruktion ist technisch nicht mehr möglich. Zur Beseitigung der chronischen Symptomatik wird der Tränensack vollständig entfernt.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1299. Die Abrechnung eines erhöhten Faktors ist hier wahrscheinlich, da die Operation in einem stark vernarbten Gewebe stattfindet, was die Präparation erheblich erschwert. Eine Begründung wie „erheblich erschwerte Präparation bei Zustand nach Mittelgesichtsfraktur mit massivem Narbengewebe“ ist hierfür notwendig.

Bei der Abrechnung der GOÄ 1299 kommt es immer wieder zu Beanstandungen durch Kostenträger. Ein häufiger Fehler ist die Verwechslung mit der GOÄ 1300. Wird fälschlicherweise die 1299 abgerechnet, obwohl eine funktionell-rekonstruktive DCR durchgeführt wurde, führt dies unweigerlich zur Korrektur.

Ein weiterer Punkt ist die Nebeneinanderberechnung von Ziffern, deren Leistungen bereits Bestandteil der GOÄ 1299 sind. Der operative Zugang, die Blutstillung und der einfache Wundverschluss sind integraler Bestandteil der Leistung und nicht gesondert berechnungsfähig (z.B. mit GOÄ 2000 für eine Inzision).

Achtung: Die alleinige Spaltung eines Tränensackabszesses ist nicht mit GOÄ 1299 abrechenbar. Hierfür wäre die GOÄ 1298 (Tränensackspaltung) die korrekte Ziffer. Die Exstirpation nach GOÄ 1299 impliziert die vollständige Entfernung des Organs.

Prüfstellen beanstanden zudem häufig unzureichende Begründungen für Steigerungsfaktoren über dem 2,3-fachen Satz. Pauschale Formulierungen wie „erhöhter Zeitaufwand“ reichen nicht aus. Die Begründung muss patientenindividuell und nachvollziehbar die besondere Schwierigkeit des Eingriffs darlegen.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist die Grundlage für eine rechtssichere Abrechnung. Sie schützt vor Rückfragen und Beanstandungen. Die Patientenakte sollte alle entscheidenden Informationen enthalten.

Folgende Punkte müssen sorgfältig dokumentiert werden:

• Indikation: Genaue Diagnose (z.B. „Chronische Dakryozystitis rechts“), Beschreibung der Symptome und der bisherigen, erfolglosen Therapien.
• Aufklärung: Dokumentation der Patientenaufklärung über den Eingriff, die Alternativen (insb. DCR) und die Konsequenz des Funktionsverlusts.
• Operationsbericht: Detaillierte Beschreibung des Vorgehens, inklusive Art der Anästhesie, Schnittführung, Präparation, Nachweis der vollständigen Entfernung des Tränensacks und Art des Wundverschlusses.
• Besonderheiten: Vermerk über eventuelle Schwierigkeiten wie starke Blutungen, Verwachsungen oder anatomische Varianten, die einen erhöhten Steigerungsfaktor rechtfertigen.

Dokumentation: Z.n. rezidivierender Dakryozystitis links, mehrfache Antibiose erfolglos. OP-Bericht: Tränensackexstirpation links in LA. Nach Hautschnitt stumpfe und scharfe Präparation des stark entzündlich veränderten Saccus lacrimalis. Ligatur des Ductus nasolacrimalis. Vollständige Entfernung des Tränensacks in toto. Schichtweiser Wundverschluss. Präparat zur Histologie. OP-Dauer 45 Min.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1299 kann bei überdurchschnittlichem Aufwand über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) bis zum Höchstsatz (3,5-fach) gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine schriftliche, patientenbezogene Begründung in der Rechnung. Mögliche Gründe sind:

• Massive, akute oder chronisch-fibröse Entzündungen, die die Gewebeschichten verkleben und die Präparation erschweren.
• Ausgeprägte Narbenbildung nach Voroperationen, Verletzungen oder Entzündungen.
• Starke intraoperative Blutungen, die die Übersichtlichkeit einschränken.
• Anatomische Besonderheiten oder ein gleichzeitig vorliegender Tumor, der eine erweiterte Resektion erfordert.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1299 wird in der Praxis häufig mit anderen Ziffern kombiniert. Sinnvolle und zulässige Kombinationen sind:

• Untersuchung und Beratung: GOÄ 1 und/oder GOÄ 6 vor dem Eingriff.
• Anästhesie: Meist GOÄ 484 (Infiltrationsanästhesie großer Bezirke) oder GOÄ 491 (Leitungsanästhesie).
• Zuschläge: Der Zuschlag für ambulante Operationen nach GOÄ 443 ist bei ambulanter Durchführung berechnungsfähig. Ebenso ist der Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops nach GOÄ 440 ansetzbar, da dieses bei dem filigranen Eingriff oft notwendig ist.
• Postoperative Versorgung: Für Nachsorgetermine kommen Ziffern wie GOÄ 200 (Verband) oder GOÄ 2007 (Entfernung von Fäden) infrage.