GOÄ 1346: Hornhauttransplantation korrekt abrechnen

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) führt die Ziffer 1346 im Abschnitt I (Augenheilkunde) mit der folgenden Leistungslegende auf:

Hornhauttransplantation

Diese Ziffer beschreibt den eigentlichen chirurgischen Akt der Einpflanzung einer Spenderhornhaut in das Auge des Empfängers, auch als Keratoplastik bekannt. Der Leistungsinhalt umfasst alle notwendigen Teilschritte dieses Eingriffs, wie die Vorbereitung des Wirtsauges, die Trepanation zur Entfernung der erkrankten Hornhaut, die exakte Einpassung des Transplantats und dessen Fixierung mittels Naht.

Ein entscheidender Hinweis aus dem amtlichen Kommentar zur GOÄ ist, dass die Entnahme der Spenderhornhaut von einem Verstorbenen sowie deren Konservierung nicht Teil der ärztlichen Leistung nach GOÄ 1346 sind. Diese Posten sind als Heilmittel bzw. Materialkosten einzustufen und müssen gesondert als Auslagen nach § 10 GOÄ abgerechnet werden.

Die Abrechnung der GOÄ 1346 ist bei allen Formen der Hornhauttransplantation gerechtfertigt, bei denen erkranktes Hornhautgewebe durch ein Spender-Transplantat ersetzt wird. Die Indikationen sind vielfältig und zielen in der Regel auf die Wiederherstellung der Transparenz der Hornhaut oder die Stabilisierung der tektonischen Integrität des Auges ab.

Typische klinische Szenarien für eine Keratoplastik sind unter anderem:

• Fortgeschrittener Keratokonus mit starker Sehverschlechterung
• Fuchs-Endotheldystrophie, die zu einem chronischen Hornhautödem führt
• Dichte Hornhautnarben nach Verletzungen, Infektionen (z. B. Herpeskeratitis) oder Verätzungen
• Hornhautdekompensation nach vorangegangenen Augenoperationen

Die Ziffer 1346 ist sowohl für die klassische perforierende Keratoplastik (PKP), bei der die Hornhaut in voller Dicke ersetzt wird, als auch für moderne lamelläre Verfahren (z. B. DMEK, DSAEK) anwendbar, bei denen nur einzelne Schichten der Hornhaut transplantiert werden.

Tipp: Die Art der durchgeführten Keratoplastik (z. B. PKP, DMEK) sollte in der Operationsdokumentation und gegebenenfalls in der Rechnung zur besseren Nachvollziehbarkeit präzise benannt werden.

Fallbeispiel 1: Perforierende Keratoplastik bei Keratokonus

Ein 35-jähriger Patient leidet an einem fortschreitenden Keratokonus am rechten Auge, der mit Kontaktlinsen nicht mehr korrigierbar ist. Es wird eine perforierende Keratoplastik durchgeführt, bei der ein zentrales Hornhautscheibchen von 8,0 mm Durchmesser entfernt und durch ein passendes Spender-Transplantat ersetzt wird. Die Abrechnung umfasst die GOÄ 1346 für den chirurgischen Eingriff.

Fallbeispiel 2: DMEK bei Fuchs-Endotheldystrophie

Eine 68-jährige Patientin hat aufgrund einer Fuchs-Endotheldystrophie ein zunehmendes Hornhautödem mit schmerzhaften Blasen (bullöse Keratopathie) entwickelt. Mittels einer Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) wird selektiv die innerste Schicht der Hornhaut (Endothel und Descemetmembran) ersetzt. Auch dieser hochspezialisierte lamelläre Eingriff wird nach GOÄ 1346 abgerechnet.

Fallbeispiel 3: Keratoplastik à chaud bei Hornhautulkus

Bei einem Patienten kommt es zu einer rasch fortschreitenden, bakteriellen Hornhautentzündung mit Einschmelzung (Ulkus) und drohender Perforation. Um das Auge zu erhalten, wird eine notfallmäßige Hornhauttransplantation („Keratoplastik à chaud“) durchgeführt. Die Abrechnung erfolgt nach GOÄ 1346, wobei der erhöhte Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand eine Steigerung des Faktors über den Regelhöchstsatz rechtfertigen kann.

Bei der Abrechnung der Hornhauttransplantation kommt es immer wieder zu Beanstandungen durch Kostenträger. Die häufigsten Fehlerquellen lassen sich jedoch vermeiden.

Ein zentraler Fehler ist die doppelte Abrechnung von Leistungsinhalten. Maßnahmen, die zwingender Bestandteil der Transplantation sind, dürfen nicht separat berechnet werden. Dies betrifft insbesondere die Trepanation der Hornhaut des Empfängers (vgl. GOÄ 1338), die bereits mit der Gebühr für die Ziffer 1346 abgegolten ist.

Ein weiterer häufiger Punkt ist die falsche Deklaration der Kosten für die Spenderhornhaut. Die Beschaffungskosten für das Transplantat sind kein ärztliches Honorar, sondern Sachkosten. Sie müssen als Auslagen gemäß § 10 GOÄ mit Beleg nachgewiesen werden.

Achtung: Die Kosten für die Spenderhornhaut dürfen nicht in das ärztliche Honorar eingerechnet oder pauschal abgerechnet werden. Es ist eine transparente Abrechnung als durchlaufender Posten mit Nachweis der Originalkosten erforderlich.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist die Grundlage für eine rechtssichere Abrechnung und unerlässlich für die Qualitätssicherung. Sie schützt vor Rückfragen und Beanstandungen durch private Krankenversicherungen und Beihilfestellen.

Die Operationsdokumentation sollte folgende Punkte umfassen:

• Medizinische Indikation: Genaue Diagnose, die die Notwendigkeit des Eingriffs begründet (z. B. „Visusmindernde Hornhautnarbe nach Herpeskeratitis“).
• Durchgeführter Eingriff: Exakte Beschreibung der Operationsmethode (z. B. „Perforierende Keratoplastik“, „DMEK“).
• Details zum Transplantat: Größe des Transplantats und der Trepanationsöffnung.
• Nahttechnik: Art der Naht (z. B. „doppelt fortlaufende Nylon-Naht“).
• Besonderheiten: Vermerk von intraoperativen Schwierigkeiten oder Komplikationen, die eine eventuelle Steigerung des Honorars begründen.

Dokumentation: RA: Perforierende Keratoplastik (7,75 mm auf 7,50 mm) bei fortgeschrittenem Keratokonus. Einsetzen des Spender-Transplantats und Fixation mit doppelter fortlaufender 10-0 Nylon-Naht. Eingriff unter Mikroskop, komplikationsloser Verlauf.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1346 ist eine komplexe chirurgische Leistung, die bei besonderen Schwierigkeiten eine Steigerung über den 2,3-fachen Regelhöchstsatz hinaus bis zum 3,5-fachen Höchstsatz rechtfertigen kann. Eine solche Steigerung erfordert eine nachvollziehbare, patientenbezogene Begründung in der Rechnung.

Mögliche Begründungen für einen erhöhten Faktor sind:

• Re-Transplantation (erneuter Eingriff nach Transplantatversagen)
• Eingriff am stark entzündeten oder vaskularisierten Auge („hot eye“)
• Kombinierte Eingriffe (z. B. mit einer Kataraktoperation)
• Besonders schwierige anatomische Verhältnisse (z. B. nach schweren Verletzungen)

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1346 wird in der Regel mit weiteren Ziffern kombiniert, um den gesamten Behandlungsaufwand abzubilden. Sinnvolle und zulässige Kombinationen sind:

• GOÄ 440: Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (obligat bei diesem Eingriff).
• GOÄ 445: Zuschlag für ambulante Operationen bei Durchführung außerhalb eines Krankenhauses.
• Anästhesieleistungen: Ziffern aus dem Kapitel D, falls die Anästhesie vom Operateur selbst durchgeführt wird (selten) oder durch einen Anästhesisten (separate Rechnung).
• Postoperative Nachsorge: Beratungen (GOÄ 1/3), augenärztliche Untersuchungen (GOÄ 1200 ff.) und Verbandwechsel (GOÄ 200).