GOÄ 1365: Lichtkoagulation der Netzhaut sicher abrechnen

Der offizielle Leistungstext der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für die Ziffer 1365 lautet:

Lichtkoagulation zur Verhinderung einer Netzhautablösung und/oder Netzhautblutung, je Sitzung

Diese Ziffer beschreibt den therapeutischen Einsatz von Licht, heutzutage fast ausschließlich in Form eines Lasers (z.B. Argon-Laser), zur Behandlung der Netzhaut. Die Leistung umfasst zwei Hauptindikationen: die prophylaktische Behandlung zur Verhinderung einer Netzhautablösung, typischerweise durch das "Verschweißen" von Netzhautrissen, und die therapeutische Behandlung bei bestehenden Netzhautblutungen oder krankhaften Gefäßneubildungen.

Die Leistungslegende stellt klar, dass die Abrechnung pro Sitzung erfolgt. Das bedeutet, dass bei medizinischer Notwendigkeit mehrere Behandlungen an unterschiedlichen Tagen für dasselbe Auge jeweils erneut abgerechnet werden können. Werden in einer Sitzung beide Augen behandelt, ist die Ziffer 1365 zweimal ansatzfähig.

Die GOÄ 1365 ist eine der zentralen Ziffern in der operativen Augenheilkunde und wird bei verschiedenen Netzhauterkrankungen angewendet. Die Indikationsstellung muss stets auf die Verhinderung einer Ablösung oder die Behandlung einer Blutung bzw. deren Ursache abzielen.

Typische klinische Szenarien für den Ansatz der GOÄ 1365 sind:

• Netzhautforamen oder -riss: Die häufigste prophylaktische Anwendung ist die Laser-Riegelung um ein Netzhautloch (Foramen) oder einen Riss, um das Einströmen von Flüssigkeit zu verhindern und einer Netzhautablösung (Ablatio retinae) vorzubeugen.
• Proliferative diabetische Retinopathie: Hier wird die panretinale Laserkoagulation eingesetzt, um ischämische Netzhautareale zu veröden. Dies reduziert die Bildung von Wachstumsfaktoren und führt zur Rückbildung krankhafter Gefäßneubildungen (Neovaskularisationen), die zu Glaskörperblutungen führen können.
• Retinale Gefäßverschlüsse: Nach einem Venenast- oder Zentralvenenverschluss kann eine Laserbehandlung notwendig werden, um ein Makulaödem zu behandeln oder ischämische Areale zu koagulieren.

Die Ziffer ist spezifisch für die Augenheilkunde. Eine analoge Anwendung für Laserbehandlungen in anderen Fachgebieten, wie der Dermatologie oder Gynäkologie, ist ausdrücklich nicht zulässig, da die Art des chirurgischen Instruments (Skalpell oder Laser) die Wahl der Gebührenziffer nicht bestimmt.

Fallbeispiel 1: Prophylaktische Riegelung eines Hufeisenrisses

Klinische Situation: Ein 55-jähriger Patient berichtet über neu aufgetretene Lichtblitze und "fliegende Mücken" am rechten Auge. Die Funduskopie in Mydriasis zeigt eine hintere Glaskörperabhebung mit einem Hufeisenriss in der oberen Netzhautperipherie.

Begründung: Es besteht ein hohes Risiko für eine rhegmatogene Netzhautablösung. Eine umgehende Laserkoagulation zur Abriegelung des Risses ist medizinisch indiziert, um den Defekt zu sichern.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1365 (Lichtkoagulation, je Sitzung) für das rechte Auge. Zusätzlich können Untersuchungs- und Beratungsziffern (z.B. GOÄ 1, 6, 1205) abgerechnet werden.

Fallbeispiel 2: Panretinale Laserkoagulation bei Diabetes

Klinische Situation: Eine Patientin mit langjährigem Typ-1-Diabetes mellitus weist in der Fluoreszenzangiographie eine fortgeschrittene proliferative Retinopathie mit ausgedehnten Neovaskularisationen auf beiden Augen auf.

Begründung: Zur Verhinderung von Glaskörperblutungen und traktiven Netzhautablösungen wird eine panretinale Laserkoagulation in mehreren Sitzungen geplant. In der ersten Sitzung wird das linke Auge behandelt.

Korrekte Abrechnung: GOÄ 1365 für die erste Sitzung am linken Auge. Da die Behandlung oft Hunderte von Laserherden umfasst und zeitaufwendig ist, kann eine Steigerung des Faktors über den Regelhöchstsatz hinaus begründet werden.

Fallbeispiel 3: Fokale Laserkoagulation bei Makulaödem

Klinische Situation: Ein Patient entwickelt nach einem Venenastverschluss ein klinisch signifikantes Makulaödem mit Flüssigkeitsansammlung, das den Visus beeinträchtigt.

Begründung: Zur Reduktion des Ödems werden gezielt undichte Mikroaneurysmen im Bereich der Makula mittels fokaler Laserkoagulation verschlossen.

Korrekte Abrechnung: Ansatz der GOÄ 1365. Die besondere Schwierigkeit der Behandlung im Bereich des Sehzentrums (Makula) kann ebenfalls eine Begründung für einen erhöhten Steigerungsfaktor liefern.

Obwohl die GOÄ 1365 eine Standardleistung ist, kommt es immer wieder zu Beanstandungen durch private Krankenversicherungen (PKV) und Beihilfestellen. Die häufigsten Fehlerquellen sollten vermieden werden.

Ein Hauptfehler ist die Missachtung der Abrechnungsausschlüsse. Die GOÄ legt fest, dass die Ziffern 1365 bis 1369 am selben Auge nicht nebeneinander berechnet werden dürfen. Es ist also nicht möglich, in einer Sitzung eine Lichtkoagulation (1365) und eine Kältebehandlung (Kryokoagulation, 1366) am selben Auge abzurechnen. Es muss die Ziffer gewählt werden, welche die durchgeführte Hauptleistung beschreibt.

Ein weiterer Punkt ist der Versuch, die Ziffer mehrfach pro Sitzung für ein Auge abzurechnen, etwa weil verschiedene Areale behandelt wurden. Die Leistungslegende "je Sitzung" ist hier eindeutig. Der erhöhte Aufwand bei der Behandlung mehrerer Läsionen muss über den Steigerungsfaktor abgebildet werden.

Achtung: Die GOÄ 1365 ist eine reine Behandlungsziffer. Diagnostische Maßnahmen wie die Fluoreszenzangiographie (GOÄ 1232) zur Planung des Eingriffs sind separate, im Vorfeld zu erbringende Leistungen und können nicht in derselben Sitzung mit der therapeutischen Laserung kombiniert werden, wenn sie demselben Zweck dienen.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist die Grundlage für eine rechtssichere Abrechnung und unerlässlich, um Nachfragen von Kostenträgern souverän zu beantworten. Die Dokumentation sollte alle abrechnungsrelevanten Aspekte widerspiegeln.

Folgende Punkte müssen in der Patientenakte festgehalten werden:

• Eindeutige Indikation: Genaue Beschreibung des Befundes (z.B. "Hufeisenforamen temporal oben bei 11 Uhr", "proliferative diabetische Retinopathie mit NVD/NVE").
• Behandeltes Auge: Klare Kennzeichnung (RA/LA bzw. OD/OS).
• Durchgeführte Prozedur: Art des Lasers (z.B. Argon-Laser), Anzahl der Laserherde, verwendete Parameter (Spotgröße, Dauer, Leistung).
• Besonderheiten: Eventuelle Schwierigkeiten während des Eingriffs, die eine Steigerung des Faktors rechtfertigen (z.B. Medientrübungen, mangelnde Kooperation des Patienten).

Dokumentation: RA: Symptomatisches Hufeisenforamen bei 1 Uhr nach akuter hGKAH. Durchführung einer Argon-Laser-Riegelung mit 3-reihiger Umstellung des Foramens. Insgesamt 180 Herde, 200 µm, 0.1s, 220 mW. Eingriff komplikationslos vertragen. Patient über Ablatio-Symptome aufgeklärt. Kontrolle in 1 Woche.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1365 kann bei Vorliegen besonderer Umstände über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum Höchstsatz (3,5-fach) gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine nachvollziehbare, patientenbezogene Begründung in der Rechnung.

Mögliche Begründungen sind beispielsweise:

• Erhöhter Zeitaufwand durch eine sehr hohe Anzahl an Laserherden (z.B. bei panretinaler Koagulation).
• Besondere Schwierigkeit durch Medientrübungen (z.B. Katarakt, Glaskörperblutung), die die Sicht auf die Netzhaut erschweren.
• Schlechte Kooperation des Patienten (z.B. bei Kindern, unruhigen Patienten, Nystagmus).
• Behandlung von Läsionen in der äußersten Peripherie oder in unmittelbarer Nähe zur Makula.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1365 wird oft in Kombination mit anderen Ziffern abgerechnet. Erlaubt sind unter anderem:

• GOÄ 1 und/oder 5/6: Beratung und symptombezogene Untersuchung.
• GOÄ 1205: Spiegelung des Augenhintergrunds (Funduskopie), ggf. mit GOÄ 1206 (in Mydriasis).
• GOÄ 1210/1212: Gonioskopie zur Beurteilung des Kammerwinkels, falls medizinisch relevant.
• Zuschläge: Der Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOÄ 440) ist berechnungsfähig.

Tipp: Der Zuschlag für die Anwendung eines Lasers (GOÄ 441) ist neben der GOÄ 1365 nicht berechnungsfähig. Die Begründung liegt darin, dass die Verwendung eines Lasers bereits eine immanente Methode der Leistungserbringung darstellt und nicht als zusätzliche Maßnahme gilt. Kostenträger streichen diese Kombination regelmäßig.