GOÄ 1361: Fistelbildende Operation korrekt abrechnen

Fistelbildende Operation und Eingriff an den kammerwasserabführenden Wegen bei Glaukom

Die GOÄ-Ziffer 1361 ist eine zentrale Leistungsziffer in der operativen Augenheilkunde. Sie beschreibt chirurgische Verfahren, die darauf abzielen, den Augeninnendruck bei einem Glaukom (Grüner Star) dauerhaft zu senken. Dies wird durch die Schaffung eines neuen, künstlichen Abflussweges für das Kammerwasser erreicht, wodurch der blockierte natürliche Abfluss umgangen wird.

Unter diese Ziffer fallen verschiedene Techniken, wie die klassische Trabekulektomie, die Trabekelaspiration oder auch non-penetrierende Verfahren wie die tiefe Sklerektomie. Gemeinsames Ziel ist die Bildung einer sogenannten Filterfistel, die das Kammerwasser aus der Vorderkammer unter die Bindehaut ableitet, wo es resorbiert wird. Die Leistung umfasst alle notwendigen Teilschritte des Eingriffs, wie die Präparation des Bindehautlappens, die Anlage eines Skleradeckels und die periphere Iridektomie.

Die Abrechnung der GOÄ 1361 ist bei fortgeschrittenen oder medikamentös nicht kontrollierbaren Glaukomformen indiziert. Der Eingriff wird notwendig, wenn trotz maximaler lokaler oder systemischer Therapie der Zieldruck nicht erreicht wird und eine weitere Schädigung des Sehnervs droht. Typische Indikationen sind das primäre Offenwinkelglaukom, das chronische Engwinkelglaukom oder sekundäre Glaukomformen.

Die Abgrenzung zu anderen glaukomchirurgischen Ziffern ist entscheidend. Während GOÄ 1361 die Schaffung eines neuen Abflussweges beschreibt, zielen Ziffern wie die GOÄ 1382 (Trabekulotomie) oder GOÄ 1362 (Goniotomie) auf die Wiedereröffnung oder Inzision bereits bestehender, aber blockierter Strukturen ab. Die Wahl des Verfahrens und damit der Abrechnungsziffer hängt von der individuellen Pathologie des Patienten ab.

Tipp: Die GOÄ 1361 ist eine umfassende Operationsziffer. Kleinere, vorbereitende Maßnahmen am selben Auge, die im direkten Zusammenhang mit dem Eingriff stehen, sind in der Regel mit der Ziffer abgegolten und nicht gesondert berechnungsfähig.

Fallbeispiel 1: Klassische Trabekulektomie bei Offenwinkelglaukom

Ein 72-jähriger Patient leidet an einem progredienten primären Offenwinkelglaukom. Trotz maximaler medikamentöser Therapie steigt der Augeninnendruck weiter an. Es wird eine Trabekulektomie mit Applikation von Mitomycin C (MMC) zur Prophylaxe einer Narbenbildung durchgeführt. Die Operation schafft eine dauerhafte Fistel zur Drucksenkung.

Abrechnung: Die Durchführung der Trabekulektomie wird korrekt mit der GOÄ 1361 abgerechnet. Zusätzlich können Zuschläge, z.B. für die Nutzung des Operationsmikroskops (GOÄ 440), angesetzt werden.

Fallbeispiel 2: Trabekelaspiration bei Pseudoexfoliationsglaukom

Bei einer Patientin mit Pseudoexfoliationsglaukom ist der Trabekelmaschenwerk durch Ablagerungen verstopft. Anstatt einer kompletten Fistelbildung wird eine minimal-invasive Trabekelaspiration durchgeführt, um die natürlichen Abflusswege zu reinigen und zu reaktivieren. Dieser Eingriff an den kammerwasserabführenden Wegen fällt ebenfalls unter die Leistungslegende.

Abrechnung: Auch diese Variante des Eingriffs an den Abflusswegen wird nach GOÄ 1361 liquidiert, da sie die Definition der Ziffer erfüllt.

Fallbeispiel 3: Tiefe Sklerektomie als non-penetrierendes Verfahren

Zur Minimierung des Risikos einer postoperativen Hypotonie wird bei einem Patienten eine non-penetrierende tiefe Sklerektomie vorgenommen. Hierbei wird ein Skleradeckel präpariert und eine tiefe Skleralamelle entfernt, um den Kammerwasserabfluss zu erleichtern, ohne die Vorderkammer vollständig zu eröffnen.

Abrechnung: Da es sich um einen Eingriff an den kammerwasserabführenden Wegen handelt, ist die Abrechnung über die GOÄ 1361 korrekt.

Einer der häufigsten Fehler ist die falsche Abgrenzung zu anderen glaukomchirurgischen Eingriffen. Die GOÄ 1361 darf nicht neben den Ziffern 1357–1360, 1362 und 1382 für denselben Operationssitus berechnet werden. Beispielsweise ist eine Goniotomie (GOÄ 1362) ein eigenständiger Eingriff und kann nicht zusätzlich zu einer fistelbildenden Operation am selben Auge abgerechnet werden.

Ein weiterer Punkt, der oft zu Rückfragen führt, ist die Abrechnung von Revisionseingriffen. Die alleinige Spülung oder das „Needling“ eines bestehenden Filterkissens ist nicht mit der GOÄ 1361 abrechenbar. Hierfür kommen je nach Aufwand andere Ziffern, wie z.B. die GOÄ 1373 (Operative Revision nach Glaukomoperation), in Betracht. Die vollständige Neuanlage einer Fistel nach Verschluss einer alten rechtfertigt hingegen erneut den Ansatz der GOÄ 1361.

Achtung: Die Abrechnungsausschlüsse beziehen sich auf die Durchführung in derselben Sitzung am selben Auge. Wird beispielsweise am rechten Auge eine Trabekulektomie (GOÄ 1361) und am linken Auge eine Zyklokryokoagulation (GOÄ 1358) durchgeführt, ist die Nebeneinanderberechnung zulässig.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist unerlässlich, um die Abrechnung der GOÄ 1361 gegenüber Kostenträgern zu rechtfertigen. Die Patientenakte muss die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs klar belegen. Dazu gehören die exakte Diagnose, die bisherige erfolglose Therapie und die gemessenen Augeninnendruckwerte.

Der Operationsbericht selbst sollte die durchgeführte Technik detailliert beschreiben. Wichtige Stichpunkte sind die Art der Anästhesie, die Präparation des Bindehaut- und Skleralappens, die Durchführung der Iridektomie und der Wundverschluss. Besonderheiten, die eine Steigerung des Faktors begründen könnten, müssen ebenfalls explizit erwähnt werden.

Dokumentation: „65-j. Patient mit medikamentös austherapiertem Offenwinkelglaukom am rechten Auge (IOD prä-OP 32 mmHg). Durchführung einer Trabekulektomie in Retrobulbäranästhesie. Fornix-basierter Bindehautlappen, Präparation eines 4x4 mm Skleradeckels. Trabekelblockexzision, basale Iridektomie. Applikation von MMC 0,2 mg/ml für 2 Min. Readaptation des Skleradeckels mit 2x 10-0 Nylon-Fäden, fortlaufende Bindehautnaht.“

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1361 kann bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Höchstsatz gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine nachvollziehbare, patientenbezogene Begründung. Mögliche Gründe sind erhöhte Schwierigkeit durch Vernarbungen nach Voroperationen, ein besonders enger Kammerwinkel, eine ausgeprägte Blutungsneigung oder ein ungewöhnlich langer Operationsverlauf aufgrund anatomischer Besonderheiten.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1361 wird häufig mit weiteren Ziffern kombiniert, um den gesamten Behandlungsaufwand abzubilden. Sinnvolle und zulässige Kombinationen sind:

• Zuschläge: Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOÄ 440) und der Zuschlag für ambulante Operationen (GOÄ 445).
• Anästhesie: Leistungen der Anästhesie (z.B. GOÄ 476 für Retrobulbäranästhesie) sind neben der GOÄ 1361 berechnungsfähig.
• Kombinierte Eingriffe: Wird die fistelbildende Operation mit einer Kataraktoperation (GOÄ 1375) kombiniert (sog. Phako-Trabekulektomie), sind beide Ziffern ansetzbar. Hierbei ist § 6 Abs. 2 GOÄ zu beachten, wonach die geringer bewertete Leistung unter Umständen gemindert werden muss.