GOÄ 1368: Netzhaut-OP mit Vitrektomie korrekt abrechnen

Operation einer Netzhautablösung mit eindellenden Maßnahmen und Glaskörperchirurgie

Die GOÄ-Ziffer 1368 beschreibt einen hochkomplexen chirurgischen Eingriff zur Behandlung einer Netzhautablösung (Amotio retinae). Die Leistung ist eine Kombinationsziffer, die zwei wesentliche operative Techniken vereint: die eindellenden Maßnahmen und die Glaskörperchirurgie.

Zu den eindellenden Maßnahmen zählt das Aufnähen einer Silikonplombe oder das Anlegen eines Cerclage-Bandes auf die äußere Augenhaut (Sklera). Dies bewirkt eine Eindellung des Augapfels nach innen, wodurch der Zug des Glaskörpers auf die Netzhaut reduziert und der Kontakt zwischen Netzhaut und Aderhaut wiederhergestellt wird. Die Glaskörperchirurgie (pars-plana-Vitrektomie) umfasst die Entfernung des Glaskörpers aus dem Augeninneren. Dies ermöglicht die Beseitigung von Membranen oder Blutungen und schafft Platz für eine Endotamponade (z.B. mit Gas oder Silikonöl), die die Netzhaut von innen anlegt.

Die Abrechnung der GOÄ 1368 ist bei komplizierten Formen der Netzhautablösung indiziert, bei denen ein einzelnes Verfahren nicht ausreicht. Typische klinische Szenarien erfordern die Kombination beider Techniken, um eine dauerhafte Wiederanlage der Netzhaut zu erreichen.

Häufige Indikationen sind rhegmatogene Netzhautablösungen mit starkem Glaskörperzug, multiplen Rissen oder beginnender proliferativer Vitreoretinopathie (PVR). Auch bei traktiven Ablösungen, wie sie im Rahmen einer fortgeschrittenen diabetischen Retinopathie auftreten, ist dieser kombinierte Eingriff oft notwendig. Die entscheidende Abgrenzung erfolgt zu den Ziffern für die Einzelverfahren: GOÄ 1365 (nur eindellende OP) und GOÄ 1369 (nur Vitrektomie). GOÄ 1368 darf nur angesetzt werden, wenn beide Verfahrensteile medizinisch notwendig waren und tatsächlich durchgeführt wurden.

Tipp: Die medizinische Notwendigkeit für den kombinierten Eingriff sollte bereits in der präoperativen Diagnostik und im Aufklärungsgespräch klar dokumentiert werden. Dies stärkt die Abrechnung gegenüber Rückfragen von Kostenträgern.

Fallbeispiel 1: Rhegmatogene Amotio mit PVR

Ein 58-jähriger Patient stellt sich mit einer oberen Netzhautablösung bei Hufeisenforamen vor. Intraoperativ zeigen sich bereits feine epiretinale Membranen (PVR-Stadium C1). Um die Membranen zu entfernen und den Zug zu entlasten, wird eine Vitrektomie durchgeführt. Zur zusätzlichen Unterstützung des Rissbereichs wird eine radiäre Plombe aufgenäht. Die Kombination beider Verfahren rechtfertigt die Abrechnung der GOÄ 1368.

Fallbeispiel 2: Traumatische Netzhautablösung

Nach einer Contusio bulbi entwickelt eine Patientin eine Netzhautablösung mit Glaskörperblutung. Die Blutung verhindert eine klare Sicht auf die Netzhaut. Es erfolgt eine Vitrektomie zur Entfernung des Blutes und zur Darstellung der Risslokalisation. Anschließend wird eine zirkuläre Cerclage zur Entlastung der Netzhautbasis angelegt. Hier ist die GOÄ 1368 die korrekte Abrechnungsziffer.

Fallbeispiel 3: Rezidiv-Amotio nach Voreingriff

Ein Patient erlitt vor Jahren eine Netzhautablösung, die mittels Plombenchirurgie (GOÄ 1365) versorgt wurde. Nun tritt ein Rezidiv mit starker PVR-Entwicklung auf. Zur Revision wird eine Vitrektomie zur Entfernung der PVR-Membranen durchgeführt und die bestehende Plombe durch eine neue, breitere Cerclage ersetzt. Auch in diesem Fall ist die GOÄ 1368 für den kombinierten Revisionseingriff anzusetzen.

Der häufigste Fehler bei der Abrechnung der GOÄ 1368 ist die Missachtung der Abrechnungsausschlüsse. Die Ziffer darf explizit nicht neben den GOÄ-Ziffern 1365 (Operation mit eindellenden Maßnahmen), 1366 (Lichtkoagulation), 1367 (Kryokoagulation) und 1369 (Vitrektomie) abgerechnet werden. Diese Leistungen sind integraler Bestandteil des kombinierten Eingriffs.

Ein weiterer kritischer Punkt ist eine unzureichende Operationsdokumentation. Kostenträger prüfen oft, ob aus dem OP-Bericht klar hervorgeht, dass tatsächlich sowohl eine Vitrektomie als auch eine eindellende Maßnahme durchgeführt wurden. Fehlt die explizite Beschreibung eines der beiden Verfahrensteile, kann die Abrechnung auf eine der niedriger bewerteten Einzelziffern (z.B. 1369) gekürzt werden.

Achtung: Die alleinige Kryo- oder Laserkoagulation zur Rissversorgung gilt nicht als abrechnungsrelevante „eindellende Maßnahme“. Es muss eine Plombe oder Cerclage angelegt werden, um die Kriterien der GOÄ 1368 zu erfüllen.

Eine präzise und lückenlose Dokumentation ist für die erfolgreiche Abrechnung der GOÄ 1368 unerlässlich. Der Operationsbericht ist das zentrale Dokument und sollte alle relevanten Schritte detailliert beschreiben. Eine stichhaltige Dokumentation beugt zeitaufwendigen Nachfragen und Kürzungen vor.

Folgende Punkte müssen klar aus dem OP-Bericht hervorgehen:

• Die präoperative Diagnose, welche die Notwendigkeit des kombinierten Eingriffs begründet (z.B. Amotio mit PVR).
• Die Beschreibung der durchgeführten Vitrektomie (z.B. „3-Port-pars-plana-Vitrektomie“).
• Die genaue Beschreibung der eindellenden Maßnahme (z.B. „Aufnaht einer radiären Silikonplombe 5mm bei 11 Uhr“ oder „Anlage einer Cerclage“).
• Angaben zu weiteren Teilschritten wie Membranpeeling, Endolaser oder der Einbringung einer Tamponade (Gas/Öl).

Dokumentation: „Diagnose: Rhegmatogene Amotio OD bei Hufeisenforamen von 10-12 Uhr mit PVR Grad C. OP: Pars-plana-Vitrektomie, Membranpeeling, Endolaserkoagulation, Anlage einer zirkulären Cerclage und Gastamponade (SF6).“

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1368 kann bei Vorliegen besonderer Umstände über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Höchstsatz gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine nachvollziehbare, patientenindividuelle Begründung in der Rechnung. Mögliche Gründe sind ein außergewöhnlich hoher Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand, zum Beispiel bei:

• Operationen bei fortgeschrittener PVR mit aufwendigem Membranpeeling.
• Eingriffen bei Riesenrissen oder Netzhautdialysen.
• Rezidiv-Eingriffen mit starker Vernarbung.
• Operation am einzigen funktionstüchtigen Auge.

Typische Ziffernkombinationen

Neben der Hauptleistung GOÄ 1368 können weitere Ziffern für zusätzlich erbrachte, nicht im Leistungsumfang enthaltene Maßnahmen abgerechnet werden. Sinnvolle und erlaubte Kombinationen sind:

• GOÄ 440: Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops.
• GOÄ 445: Zuschlag für ambulante Operationen nach § 115b SGB V.
• Anästhesieleistungen: Ziffern aus dem Kapitel D, z.B. GOÄ 481 für eine Intubationsnarkose.
• Postoperative Untersuchungen: Ziffern für die Nachsorge, z.B. GOÄ 1215 (Spaltlampenmikroskopie) oder GOÄ 1275 (Funduskopie mit Injektion).