GOÄ 1465: Kieferhöhlenpunktion korrekt abrechnen

Punktion einer Kieferhöhle – gegebenenfalls einschließlich Spülung und/oder Instillation von Medikamenten –

Die GOÄ-Ziffer 1465 beschreibt die Punktion einer Kieferhöhle, die sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken durchgeführt werden kann. Der Eingriff erfolgt typischerweise als Einstich mit einer Hohlnadel oder einem Trokar, entweder durch den unteren Nasengang (scharfe Punktion) oder durch das natürliche Ostium der Kieferhöhle (stumpfes Vorgehen).

Diagnostisch dient die Punktion der Gewinnung von Sekret für mikrobiologische oder zytologische Untersuchungen. Therapeutisch zielt sie auf eine Druckentlastung und die Entleerung von pathologischem Sekret ab. Die Leistungslegende stellt klar, dass eine eventuell durchgeführte Spülung der Höhle oder die Einbringung von Medikamenten bereits Bestandteil der Leistung sind und nicht gesondert berechnet werden dürfen.

Die Abrechnung der GOÄ 1465 kommt in der HNO-ärztlichen Praxis vor allem bei der Behandlung von akuten oder chronischen Entzündungen der Kieferhöhle (Sinusitis maxillaris) zur Anwendung. Insbesondere bei therapieresistenten Verläufen oder bei Unklarheit über den ursächlichen Erreger ist eine Punktion indiziert.

Ein typisches Szenario ist ein Patient mit starken, einseitigen Gesichtsschmerzen und Druckgefühl, bei dem eine konservative Therapie mit Antibiotika und abschwellenden Nasensprays keine Besserung brachte. Die Punktion dient hier sowohl der Druckentlastung, was zu einer sofortigen Schmerzlinderung führt, als auch der Gewinnung von Material für ein Antibiogramm zur gezielten weiteren Behandlung.

Tipp: Die GOÄ 1465 zielt auf die Punktion „einer“ Kieferhöhle ab. Bei einer beidseitigen Erkrankung und entsprechender Durchführung ist die Ziffer daher zweimal abrechenbar. Eine saubere Dokumentation mit Seitenangabe ist hierfür unerlässlich.

Fallbeispiel 1: Diagnostische Punktion bei chronischer Sinusitis

Ein Patient leidet seit Wochen an einer einseitigen Sinusitis maxillaris links. Zur Keimbestimmung wird eine Punktion der linken Kieferhöhle durchgeführt und eitriges Sekret aspiriert. Die korrekte Abrechnung umfasst die GOÄ 1465 für die Punktion, die GOÄ 6 für die symptombezogene Untersuchung und Beratung sowie die GOÄ 483 für die Lokalanästhesie der tieferen Nasenabschnitte.

Fallbeispiel 2: Therapeutische Punktion mit Spülung

Bei einer Patientin mit akuter, schmerzhafter Kieferhöhlenentzündung rechts wird zur Entlastung eine Punktion vorgenommen. Nach Aspiration des Sekrets wird die Kieferhöhle mit einer Kochsalzlösung gespült. Abgerechnet wird die GOÄ 1465, welche die Spülung bereits beinhaltet. Zusätzliche Ziffern für Beratung (z.B. GOÄ 1) und Anästhesie (GOÄ 483) sind möglich.

Fallbeispiel 3: Beidseitige Punktion

Ein Patient stellt sich mit einer ausgeprägten Pansinusitis vor, die beide Kieferhöhlen betrifft. Es wird entschieden, beide Kieferhöhlen in einer Sitzung zu punktieren und zu spülen. Die Abrechnung lautet: 2 x GOÄ 1465 (mit Begründung der beidseitigen Durchführung), 1 x GOÄ 483 (da die Anästhesie nur einmal pro Sitzung berechnungsfähig ist, auch wenn sie beidseitig erfolgt) sowie eine Beratungs- oder Untersuchungsziffer.

Bei der Abrechnung der GOÄ 1465 treten wiederholt Fehler auf, die von Kostenträgern beanstandet werden. Eine sorgfältige Prüfung der Abrechnungsausschlüsse und Leistungsinhalte ist daher essenziell.

Ein häufiger Fehler ist die separate Berechnung von Spülungen oder Medikamenteninstillationen. Diese Leistungen sind laut Leistungslegende integraler Bestandteil der GOÄ 1465 und nicht zusätzlich abrechenbar. Ebenso ist die Lokalanästhesie nach GOÄ 483 bei beidseitiger Punktion nur einmal pro Sitzung berechnungsfähig.

Achtung: Die GOÄ 1465 ist nicht neben Ziffern für endoskopische oder operative Eingriffe an den Nasennebenhöhlen berechnungsfähig. Wird beispielsweise eine Sinuskopie (GOÄ 1466) oder eine Fensterung (GOÄ 1488) durchgeführt, ist die Punktion als Zugangsweg bereits in diesen höher bewerteten Leistungen enthalten.

Auch die Kombination mit der GOÄ 370 (Einbringung von Kontrastmittel) ist ausgeschlossen. Ist eine radiologische Darstellung mit Kontrastmittel geplant, ist die GOÄ 370 die zutreffende Ziffer für die Einbringung, nicht die GOÄ 1465.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist die Grundlage für eine rechtssichere Abrechnung und unerlässlich, um Nachfragen von Kostenträgern standzuhalten. Die Dokumentation sollte alle abrechnungsrelevanten Aspekte des Eingriffs umfassen.

Wesentliche Elemente sind die medizinische Indikation, die durchgeführte Maßnahme mit exakter Seitenangabe (rechts/links/beidseits) und das Ergebnis bzw. der Befund. Auch die Art der Punktion (z.B. über den unteren Nasengang) und eventuell durchgeführte Zusatzleistungen wie Spülung oder Medikamentengabe sollten vermerkt werden.

Dokumentation: Anhaltende Sinusitis maxillaris links, V.a. bakterielle Superinfektion. Nach Lokalanästhesie (GOÄ 483) Punktion der linken Kieferhöhle über den unteren Nasengang. Aspiration von 5 ml eitrigem Sekret (Abstrich für Mikrobiologie). Anschließend Spülung mit 20 ml NaCl 0,9%. Patient beschwerdefrei.

Steigerungsfähigkeit

Die GOÄ 1465 kann bei Vorliegen besonderer Umstände über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert werden. Eine solche Steigerung erfordert eine nachvollziehbare, patientenbezogene Begründung in der Rechnung. Mögliche Gründe sind ein erhöhter Zeitaufwand oder eine besondere Schwierigkeit des Eingriffs.

Beispiele für Begründungen sind anatomische Besonderheiten wie eine enge Nase oder eine stark verkrümmte Nasenscheidewand, die den Zugang erschweren. Auch eine voroperierte Kieferhöhle oder besonders zähes, schwer zu aspirierendes Sekret können eine Steigerung rechtfertigen.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1465 wird in der Praxis häufig mit anderen Ziffern kombiniert. Sinnvolle und zulässige Kombinationen sind:

• Beratung und Untersuchung: GOÄ 1, GOÄ 5 oder GOÄ 6
• Lokalanästhesie: GOÄ 483 (Lokalanästhesie der tieferen Nasenabschnitte)
• Bildgebung: GOÄ 415 (Ultraschalluntersuchung der Nasennebenhöhlen) zur vorherigen Diagnostik
• Materialgewinnung: Entnahme und Weiterverarbeitung von Untersuchungsmaterial (z.B. für Mikrobiologie) nach den entsprechenden Ziffern des Abschnitts M.