GOÄ 1468: Endonasale Kieferhöhleneröffnung abrechnen

Operative Eröffnung einer Kieferhöhle von der Nase aus

Die GOÄ-Ziffer 1468 beschreibt die endonasale Antrotomie, also die Schaffung eines Zugangs zur Kieferhöhle (Sinus maxillaris) vom Naseninneren aus. Diese Leistung ist ein rein operativer Akt der Eröffnung und umfasst explizit nicht die Ausräumung von pathologischem Gewebe oder Sekret aus der Höhle.

Die Ziffer ist Teil der modernen, schleimhautschonenden Nasennebenhöhlenchirurgie. Ziel ist es, die Funktion der Nebenhöhle wiederherzustellen, indem eine Drainage und Belüftung ermöglicht wird, ohne dabei größere knöcherne Strukturen zu zerstören.

Die GOÄ 1468 kommt typischerweise bei chronischen oder rezidivierenden Entzündungen der Kieferhöhle (Sinusitis maxillaris) zur Anwendung. Wenn konservative Therapien versagen, kann durch die operative Eröffnung ein Abfluss für gestautes Sekret geschaffen und die Belüftung der Höhle verbessert werden.

Die entscheidende Abgrenzung erfolgt zur GOÄ-Ziffer 1469. Während die GOÄ 1468 nur die Eröffnung abbildet, umfasst die GOÄ 1469 zusätzlich die Ausräumung der Kieferhöhle. Wird also beispielsweise polypöses Gewebe oder eingedicktes Sekret entfernt, ist die GOÄ 1469 die korrekte Ziffer. Die alleinige Absaugung von flüssigem Sekret gilt dabei nicht als Ausräumung.

Tipp: Die genaue operative Vorgehensweise muss aus dem OP-Bericht klar hervorgehen. Dokumentieren Sie präzise, ob lediglich eine Eröffnung zur Drainage oder auch eine inhaltliche Ausräumung der Kieferhöhle erfolgte, um die korrekte Ziffer zu wählen.

Fallbeispiel 1: Chronische Sinusitis maxillaris

Ein Patient leidet unter einer seit Monaten bestehenden, therapieresistenten Sinusitis maxillaris rechts mit Druckgefühl und Sekretstau. Endoskopisch wird ein Zugang zur Kieferhöhle über den mittleren Nasengang geschaffen (Infundibulotomie), um eine Drainage zu ermöglichen. Es wird kein Gewebe entfernt.

Abrechnung: GOÄ 1468 für die operative Eröffnung der Kieferhöhle.

Fallbeispiel 2: Diagnostische Antrotomie

In einer CT-Aufnahme zeigt sich eine unklare Raumforderung in der linken Kieferhöhle. Zur weiteren Abklärung wird die Kieferhöhle endonasal eröffnet, um eine Inspektion und eine gezielte Biopsie zu ermöglichen. Die Biopsie selbst wird gesondert abgerechnet.

Abrechnung: GOÄ 1468 für die Eröffnung, zusätzlich z. B. GOÄ 2401 für die Probeexzision.

Fallbeispiel 3: Teil einer kombinierten Nasennebenhöhlen-OP (FESS)

Bei einem Patienten mit chronischer Pansinusitis wird eine funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (FESS) durchgeführt. Dabei werden die Siebbeinzellen ausgeräumt (z. B. GOÄ 1474) und zusätzlich wird über einen separaten endonasalen Zugangsweg die Kieferhöhle eröffnet, um die Belüftung zu verbessern.

Abrechnung: GOÄ 1474 und GOÄ 1468 sind nebeneinander berechnungsfähig, da für jede Nebenhöhle ein getrennter Zugangsweg gewählt und im OP-Bericht dokumentiert wurde.

Abrechnungsfehler bei der GOÄ 1468 führen häufig zu Beanstandungen durch Kostenträger. Die häufigsten Fehlerquellen sind die falsche Abgrenzung und die Missachtung von Abrechnungsausschlüssen.

Ein zentraler Fehler ist die Abrechnung der GOÄ 1468, obwohl eine Ausräumung der Kieferhöhle stattfand. In diesem Fall ist die höher bewertete GOÄ 1469 (Operative Eröffnung und Ausräumung einer Kieferhöhle von der Nase aus) anzusetzen. Die GOÄ 1468 ist in der GOÄ 1469 bereits enthalten.

Zudem müssen die Abrechnungsausschlüsse beachtet werden. Die GOÄ 1468 ist nicht neben den Ziffern 1465, 1467, 1485, 1486 und 1488 berechnungsfähig. Beispielsweise ist eine Punktion (GOÄ 1467) nur ein vorbereitender Teilschritt der Eröffnung, und eine Radikaloperation (GOÄ 1488) ist ein weitaus umfassenderer Eingriff, der die alleinige Eröffnung bereits beinhaltet.

Achtung: Bei kombinierten Eingriffen an mehreren Nasennebenhöhlen ist die Dokumentation von getrennten Zugangswegen essenziell. Fehlt dieser Nachweis im OP-Bericht, kann die Nebeneinanderberechnung von den Prüfstellen gestrichen werden.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist die Grundlage für eine erfolgreiche Abrechnung. Sie muss die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs belegen und die durchgeführten Schritte nachvollziehbar beschreiben.

Die Dokumentation sollte folgende Punkte umfassen: die exakte Indikation (z. B. chronische Sinusitis maxillaris), die Beschreibung des endonasalen Zugangswegs und die explizite Feststellung, dass lediglich eine Eröffnung zur Drainage und Belüftung erfolgte (Antrotomie) und keine Ausräumung von pathologischem Material. Die Verwendung eines Operationsmikroskops oder Endoskops sollte ebenfalls vermerkt werden.

Dokumentation: "Endoskopisch gestützte, endonasale Antrotomie links bei chronischer Sinusitis maxillaris. Nach Abschwellen der Schleimhaut Darstellung des mittleren Nasengangs, Eröffnung der medialen Kieferhöhlenwand zur Schaffung eines Drainagefensters. Abfluss von serösem Sekret. Keine Ausräumung von Polypen oder Granulationen."

Steigerungsfähigkeit

Eine Steigerung der GOÄ 1468 über den Regelhöchstsatz (2,3-fach) hinaus bis zum 3,5-fachen Satz ist bei Vorliegen besonderer Schwierigkeiten, eines erhöhten Zeitaufwandes oder besonderer Umstände möglich. Eine plausible, patientenbezogene Begründung ist hierfür zwingend erforderlich.

Mögliche Begründungen sind beispielsweise erschwerte anatomische Verhältnisse (z. B. enger Nasengang, Septumdeviation, Vernarbungen nach Voroperationen), eine starke, sichtbehindernde Blutung oder eine besonders dicke, schwer zu durchtrennende knöcherne Wand der Kieferhöhle.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 1468 kann sinnvoll mit anderen Ziffern kombiniert werden, um den gesamten Behandlungsaufwand abzubilden. Zu den häufigen Kombinationen gehören:

• GOÄ 440: Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops.
• GOÄ 442: Zuschlag für die Anwendung eines Lasers.
• GOÄ 689/690: Zuschläge für endoskopische Operationen, sofern die Endoskopie nicht bereits Bestandteil der Leistungslegende ist.
• Leistungen für die Anästhesie (z. B. GOÄ 480/481).
• Ziffern für Eingriffe an anderen Nasennebenhöhlen (z. B. GOÄ 1474 für die Siebbeinzellen), sofern die Voraussetzung getrennter Zugangswege erfüllt und dokumentiert ist.