GOÄ A1787: Ureterolitholapaxie richtig abrechnen

Transurethrale endoskopische Litholapaxie von Harnleitersteinen einschließlich Harnleiterbougierung, intrakorporaler Steinzertrümmerung und endoskopischer Entfernung der Steinfragmente, ggf. einschließlich retrograder Steinreposition

Die Ziffer A1787 ist eine Analogbewertung, die auf der Originalziffer 1787 (Litholapaxie von Blasensteinen) basiert. Da die moderne Ureterorenoskopie (URS) zur Behandlung von Harnleitersteinen in der veralteten GOÄ nicht direkt abgebildet ist, hat die Bundesärztekammer diese Analogziffer empfohlen. Die Leistung umfasst den gesamten endoskopischen Prozess von der Bougierung des Harnleiters über die intrakorporale Steinzertrümmerung (z. B. mittels Laser oder Pneumatik) bis hin zur vollständigen Bergung der Fragmente.

Die transurethrale Litholapaxie nach GOÄ A1787 stellt den Goldstandard bei der interventionellen Therapie von symptomatischen Harnleitersteinen dar. Typische Indikationen sind persistierende Koliken, Harnstauungsnieren oder Steine, die aufgrund ihrer Größe unwahrscheinlich spontan abgehen. Der Eingriff erfolgt in der Regel unter Allgemein- oder Regionalanästhesie in Steinschnittlage.

Der Operateur führt das Ureterorenoskop über die Harnröhre und die Blase in den Harnleiter ein. Nach Identifikation des Konkrements erfolgt die Desintegration des Steins mittels moderner Therapieverfahren wie dem Holmium-Laser. Die Trümmerstücke werden anschließend mit Körbchen (Fangkörbchen) oder Zangen extrahiert, um einen freien Harnabfluss wiederherzustellen.

Tipp: Achten Sie darauf, dass die Verwendung von Einmal-Ureterorenoskopen oder speziellen Lasersonden gesondert als Sachkosten oder über eine entsprechende Steigerung des Gebührensatzes berücksichtigt wird.

Fallbeispiel 1: Unkomplizierter distaler Harnleiterstein

Ein Patient stellt sich mit einem 6 mm großen, festsitzenden Stein im distalen Harnleiter vor. Es erfolgt die starre Ureterorenoskopie, die Laserdesintegration und die vollständige endoskopische Steinextraktion mittels Fangkörbchen. Der Eingriff verläuft ohne Komplikationen in der Regelsatzzeit. Abgerechnet wird die GOÄ A1787 mit dem Regelsatz (2,3-fach), was einem Betrag von 33,79 € entspricht.

Fallbeispiel 2: Proximaler Harnleiterstein mit retrograder Reposition

Bei einer Patientin liegt ein proximaler Harnleiterstein vor, der sich während des endoskopischen Zugangs nach retrograd in das Nierenbeckenkelchsystem verschiebt. Der Operateur führt die retrograde Steinreposition durch, folgt dem Stein mit einem flexiblen Instrument und zertrümmert ihn dort. Da die retrograde Reposition explizit im Leistungstext der A1787 genannt ist, ist sie mit dieser Ziffer abgegolten. Aufgrund des Wechsels auf ein flexibles Instrument und des erhöhten Zeitaufwands wird die Ziffer jedoch mit dem Steigerungsfaktor 3,5 abgerechnet.

Fallbeispiel 3: Impaktierter Stein mit Harnleiterstenose

Ein Patient leidet unter einem stark impaktierten Harnleiterstein bei bekannter Harnleiterenge. Vor der eigentlichen Litholapaxie muss eine aufwendige Harnleiterbougierung durchgeführt werden, um überhaupt mit dem Endoskop passieren zu können. Die Zertrümmerung gestaltet sich aufgrund der schlechten Sichtverhältnisse extrem schwierig. Die Abrechnung erfolgt mit der GOÄ A1787 unter Ausschöpfung des Höchstsatzes (3,5-fach) mit einer detaillierten Begründung der anatomischen Erschwernis.

Ein häufiger Fehler in der urologischen Abrechnung ist die zusätzliche Ansetzung der Ziffer 1750 (Zystoskopie) neben der A1787. Da das Durchqueren der Harnblase zwingend notwendig ist, um in den Harnleiter zu gelangen, ist die Blasenspiegelung integraler Bestandteil der Prozedur und darf nicht separat berechnet werden. Private Krankenversicherungen streichen diese Kombination regelmäßig zusammen.

Ebenso führt die separate Abrechnung der Harnleiterbougierung nach Ziffer 1775 häufig zu Beanstandungen. Da die Bougierung im offiziellen Leistungstext der A1787 als "einschließlich Harnleiterbougierung" aufgeführt ist, ist eine Nebeneinanderberechnung ausgeschlossen. Nur bei einer zeitlich getrennten, eigenständigen Indikation vor dem eigentlichen Eingriff wäre dies denkbar, was in der Praxis jedoch extrem selten vorkommt.

Achtung: Auch die retrograde Ureteropyelographie (Ziffer 1780) zur Lagekontrolle während des Eingriffs wird von Prüfstellen oft als Bestandteil der Zieldiagnostik gewertet. Eine Nebeneinanderberechnung erfordert eine präzise medizinische Begründung, warum diese über das übliche Maß hinausging.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist der beste Schutz gegen Honorarkürzungen durch private Kostenträger. Im Operationsbericht müssen alle Teilschritte der Ureterorenoskopie detailliert beschrieben werden. Dazu gehören die genaue Lokalisation des Steins, die Maße des Konkrements sowie die Dokumentation der verwendeten Geräte (z. B. Holmium-Laserparameter).

Besonders wichtig ist die Dokumentation von Erschwernissen, falls ein erhöhter Steigerungssatz angewendet werden soll. Engstellen im Harnleiter, ausgeprägte Schleimhautblutungen oder eine schwierige Steinpassage müssen im Bericht explizit erwähnt und zeitlich quantifiziert werden. Nur so lässt sich ein Überschreiten des Schwellenwertes von 2,3 rechtssicher begründen.

Dokumentation: Transurethrales Einführen des Ureterorenoskops. Darstellung eines 8 mm großen, impaktierten Steins im mittleren Drittel des linken Harnleiters. Aufgrund ausgeprägter Schleimhauthyperplasie erschwerte Sicht. Erfolgreiche Laserlithotripsie mit 1,2 Watt. Vollständige Extraktion der Fragmente mittels Nitinol-Körbchen. Keine verbliebenen Reste. Einlage einer Ureterschiene (Ch. 6) zur postoperativen Drainage.

Steigerungsfähigkeit

Die Abrechnung über den Regelsatz (2,3-fach) hinaus ist bei der GOÄ A1787 häufig medizinisch begründbar. Typische Kriterien für eine Faktorerhöhung bis zum 3,5-fachen Satz sind eine extreme anatomische Enge, ein entzündlich veränderter Harnleiter oder die Notwendigkeit des Einsatzes flexibler Instrumente bei proximalen Steinen. Auch eine erhöhte Blutungsneigung, die die Sicht des Operateurs massiv beeinträchtigt, rechtfertigt eine Steigerung.

Typische Ziffernkombinationen

Häufig wird die Steinentfernung mit der Einlage einer Harnleiterschiene (z. B. Doppel-J-Katheter) kombiniert, um postoperative Koliken durch Schleimhautschwellungen zu verhindern. Diese Einbringung kann über die Ziffer 1781 GOÄ (Ureterschienenkatheterismus) zusätzlich in Rechnung gestellt werden. Auch die postoperative Röntgenkontrolle oder Ultraschalluntersuchungen der Niere (Ziffer 410/420) zur Überprüfung des freien Abflusses sind zulässige und sinnvolle Kombinationen.