GOÄ A765: Marisquen-Entfernung korrekt abrechnen

A765: Operative Entfernung hypertropher zirkumanaler Hautfalten (Marisquen) - analog Ziffer 765

Die Ziffer A765 ist eine Analogbewertung, die sich an der Ziffer 765 der Gebührenordnung für Ärzte orientiert. Da die GOÄ in ihrer ursprünglichen Fassung keine spezifische Ziffer für die Exzision von Marisquen enthält, hat die Bundesärztekammer diese Analoggebühr etabliert. Sie dient der leistungsgerechten Abbildung dieses proktologischen Eingriffs.

Die Leistung umfasst die vollständige operative Entfernung einer oder mehrerer hypertropher Hautfalten im Analbereich. Inbegriffen sind dabei die Vorbereitung des Operationsfeldes, die eigentliche Exzision mittels Skalpell, Schere oder elektrochirurgischer Verfahren sowie die anschließende Blutstillung. Auch die primäre Wundversorgung gehört zum Leistungsumfang.

Im klinischen Alltag stellt die Entfernung von Marisquen eine häufige proktologische Maßnahme dar. Marisquen sind harmlose, aber oft störende Hautfalten am Analausgang, die zu Hygieneproblemen, Juckreiz oder Entzündungen führen können. Die Indikation zur operativen Entfernung ist meist dann gegeben, wenn konservative Maßnahmen versagen und ein Leidensdruck besteht.

Die Abrechnung der Ziffer A765 setzt voraus, dass eine echte chirurgische Exzision stattfindet. Bloße Verätzungen oder rein kosmetische Behandlungen ohne medizinische Indikation rechtfertigen die Abrechnung über die private Krankenversicherung nicht. Es muss stets eine dokumentierte medizinische Notwendigkeit vorliegen.

Tipp: Bei rein kosmetischer Indikation ohne Beschwerdebild sollte vorab eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ mit dem Patienten getroffen werden, da private Kassen die Erstattung sonst ablehnen können.

Fallbeispiel 1: Exzision einer solitären, entzündeten Mariske

Ein Patient stellt sich mit einer stark vergrößerten, entzündlich veränderten Mariske vor, die die Analhygiene massiv erschwert. Nach Lokalanästhesie erfolgt die chirurgische Exzision der Hautfalte mit anschließender Blutstillung. Die Wunde wird offen gelassen.

Die Abrechnung erfolgt mit der Ziffer A765 zum Regelsatz (2,3-fach). Zusätzlich wird die Lokalanästhesie nach Ziffer 490 berechnet. Die medizinische Begründung dokumentiert die chronische Entzündung und die mechanische Beeinträchtigung.

Fallbeispiel 2: Entfernung mehrerer getrennter Marisquen

Bei einer Patientin liegen drei ausgeprägte, räumlich voneinander getrennte Marisken vor, die in einer Sitzung operativ entfernt werden. Jede Exzision erfordert ein separates Vorgehen und eine eigene Blutstillung.

In diesem Fall kann die Ziffer A765 dreifach angesetzt werden. In der Rechnung muss die Anzahl der entfernten Marisken sowie deren jeweilige Lokalisation (z. B. nach der Steinschnittlage) präzise angegeben werden, um Rückfragen der Erstattungsstellen zu vermeiden.

Fallbeispiel 3: Mariskenexzision bei ausgeprägter Adipositas

Ein adipöser Patient benötigt die Entfernung einer großen, hypertrophen Mariske. Aufgrund der anatomischen Verhältnisse und der erschwerten Zugänglichkeit gestaltet sich der Eingriff zeitlich und technisch sehr aufwendig.

Die Abrechnung erfolgt über die Ziffer A765 mit einem erhöhten Steigerungsfaktor von 3,5. Als Begründung in der Liquidation wird der erhebliche Mehraufwand durch die ausgeprägte Adipositas und die schwierigen Sichtverhältnisse im Operationsgebiet angegeben.

Ein häufiger Fehler liegt in der fehlerhaften Kombination mit anderen chirurgischen Ziffern des Analbereichs. So ist die Nebeneinanderberechnung der Ziffer A765 mit der Ziffer 765 (von der sie abgeleitet ist) oder anderen Exzisionsziffern für dasselbe Operationsgebiet unzulässig. Prüfstellen achten penibel auf die räumliche Trennung der Eingriffe.

Zudem wird oft übersehen, dass die einfache Wundversorgung und die Blutstillung integrale Bestandteile der Ziffer A765 sind. Die gesonderte Berechnung von Ziffern für die Blutstillung (z. B. Ziffer 2005) ist im selben Operationsgebiet nicht statthaft, es sei denn, es handelt sich um eine unvorhergesehene, stillungsbedürftige Nachblutung.

Achtung: Die bloße Inzision einer thrombosierten Analvenenthrombose darf nicht als Mariskenexzision nach A765 abgerechnet werden. Hierfür ist die spezifische Ziffer 764 GOÄ heranzuziehen.

Eine lückenlose und präzise Dokumentation ist das beste Schild gegen Honorarkürzungen durch private Krankenversicherungen oder Beihilfestellen. Im OP-Bericht müssen die Indikation, die Lokalisation und die Größe der entfernten Marisken detailliert festgehalten werden. Auch die angewandte OP-Methode sollte kurz skizziert werden.

Besonders bei der Entfernung mehrerer Marisken in einer Sitzung ist die exakte Angabe der Positionen (z. B. "bei 3 Uhr und 9 Uhr in Steinschnittlage") unerlässlich. Ohne diese Angaben unterstellen Prüfer schnell eine unzulässige Mehrfachabrechnung desselben Befundes.

Dokumentationsbeispiel:
Lokalanästhesie mit 2 ml Ultracain 1% bei 5 Uhr SSL. Desinfektion und Abdecken. Chirurgische Exzision einer solitären, 1,5 cm großen, hypertrophen Mariske bei 5 Uhr SSL mittels Skalpell. Sorgfältige bipolare Koagulation zur Blutstillung. Wundränder adaptiert, Wunde primär offen gelassen. Keine Komplikationen.

Steigerungsfähigkeit

Der Regelsatz der Ziffer A765 liegt beim 2,3-fachen Faktor. Eine Überschreitung dieses Schwellenwertes bis zum 3,5-fachen Höchstsatz ist bei Vorliegen besonderer Erschwernisse möglich. Typische Begründungen sind eine starke intraoperative Blutung, ausgeprägte Vernarbungen nach Voroperationen oder eine extrem hypertrophe Ausprägung der Marisken.

Die Begründung muss patientenindividuell und nachvollziehbar auf der Rechnung formuliert sein. Pauschale Formulierungen wie "erhöhter Zeitaufwand" ohne nähere Erläuterung werden von den Kostenträgern regelmäßig zurückgewiesen.

Typische Ziffernkombinationen

Häufig wird die Ziffer A765 mit diagnostischen und anästhesiologischen Leistungen kombiniert. Zulässig und üblich ist die Kombination mit der Ziffer 745 (Proktoskopie) zur vorherigen Inspektion des Analkanals. Auch die Lokalanästhesie nach Ziffer 490 oder 491 kann problemlos neben der A765 abgerechnet werden.

Nicht kombinierbar am selben Befund sind hingegen Ziffern für die Hämorrhoidenbehandlung (z. B. Ziffer 760 oder 763), es sei denn, es handelt sich um völlig getrennte Krankheitsbilder in unterschiedlichen Sitzungen oder klar abgegrenzten Arealen.