GOÄ 4: Fremdanamnese & Bezugspersonen – Abrechnungs-Guide

Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) – im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken –

Die Gebührenordnungsziffer 4 der GOÄ honoriert den besonderen ärztlichen Aufwand, der durch die Einbindung von Dritten in den diagnostischen und therapeutischen Prozess entsteht. Diese Leistung umfasst zwei wesentliche, alternative oder kumulative Bestandteile: die Fremdanamnese sowie die Unterweisung und Führung von Bezugspersonen. Die medizinische Notwendigkeit ergibt sich meist aus der eingeschränkten Kommunikationsfähigkeit des Patienten.

Der Verordnungsgeber betont in seiner Begründung zur 4. Änderungsverordnung, dass die Zusammenarbeit mit Angehörigen bei behinderten Kindern, bewusstseinsgestörten Patienten oder Unfallopfern oft schwierig und zeitaufwendig ist. Die Ziffer 4 dient dazu, diesen erhöhten zeitlichen und kommunikativen Aufwand adäquat abzugelten. Ein weiter Ermessensspielraum erfordert jedoch eine präzise Indikationsstellung.

Die Abrechnung der GOÄ 4 setzt voraus, dass eine medizinische Notwendigkeit für die Einbeziehung einer Bezugsperson vorliegt. Eine bloße Routinebefragung von Angehörigen zur Kontrolle der Patientenangaben reicht für den Ansatz dieser Ziffer im Regelfall nicht aus. Typische Indikationsgebiete sind die Pädiatrie, die Geriatrie, die Neurologie sowie die Palliativmedizin.

Besonders bei der Behandlung von Säuglingen, Kleinkindern, chronisch Kranken oder Pflegebedürftigen ist die Führung der Bezugspersonen ein essenzieller Bestandteil der Therapie. Hierbei muss es sich um eine schwierige Führung handeln, um die Abgrenzung zu den Standardberatungen nach den Ziffern 1 oder 3 zu wahren. Die Anwesenheit des Patienten selbst ist bei der Leistungserbringung ausdrücklich nicht erforderlich.

Tipp: Die Ziffer 4 kann auch dann berechnet werden, wenn der Kontakt mit der Bezugsperson telefonisch oder im Rahmen einer Videosprechstunde stattfindet. Bei der telemedizinischen Erbringung müssen jedoch die spezifischen Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer beachtet werden.

Fallbeispiel 1: Erstkontakt bei einem demenzkranken Patienten

Ein älterer, sichtlich desorientierter Patient wird von seiner Tochter in die Praxis begleitet. Da der Patient selbst keine verlässlichen Angaben zu seinen aktuellen Beschwerden machen kann, erhebt der Arzt eine ausführliche Fremdanamnese über die Tochter. Anschließend erfolgt eine detaillierte Unterweisung der Tochter bezüglich der Medikamenteneinnahme.

In diesem Fall ist die Abrechnung der GOÄ 4 vollumfänglich gerechtfertigt. Die medizinische Notwendigkeit ergibt sich aus der kognitiven Einschränkung des Patienten. Neben der GOÄ 4 kann die symptombezogene Untersuchung nach GOÄ 5 abgerechnet werden.

Fallbeispiel 2: Beratung der Eltern eines chronisch kranken Kindes

Bei einem achtjährigen Kind mit schwerem Asthma bronchiale ist eine Anpassung der Inhalationstherapie erforderlich. Der Arzt führt ein ausführliches Gespräch mit den Eltern, um sie im Umgang mit dem neuen Inhalationsgerät zu unterweisen und den Therapieplan anzupassen. Das Kind wird währenddessen ebenfalls altersgerecht einbezogen.

Die Abrechnung erfolgt über die GOÄ 4 für die Unterweisung der Bezugspersonen. Da das Kind älter als sechs Jahre ist und eigenständig beraten wurde, ist die Nebeneinanderberechnung der GOÄ 1 für die Beratung des Kindes zulässig. Dies muss in der Dokumentation klar getrennt dargestellt werden.

Fallbeispiel 3: Palliativmedizinische Betreuung im häuslichen Umfeld

Im Rahmen der palliativmedizinischen Betreuung eines schwerkranken Patienten führt der Arzt ein langes Gespräch mit der pflegenden Ehefrau. Dabei geht es um die Anpassung der Schmerztherapie und die Bewältigung von Krisensituationen im häuslichen Umfeld. Der Patient selbst ist zu schwach, um dem Gespräch zu folgen.

Die Führung und Unterweisung der Ehefrau als Bezugsperson ist medizinisch hochgradig notwendig. Der Arzt rechnet hierfür die GOÄ 4 ab. Da die Leistung auch ohne Anwesenheit des Patienten erbracht werden kann, ist diese Abrechnung absolut korrekt.

Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die mehrfache Abrechnung der GOÄ 4 innerhalb eines Monats. Die Leistungslegende bestimmt unmissverständlich, dass die Ziffer im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig ist. Ein Behandlungsfall definiert sich als der Zeitraum von einem Monat ab der ersten Inanspruchnahme für dieselbe Erkrankung.

Zudem ignorieren viele Praxen die strengen Ausschlusskriterien. Die GOÄ 4 darf nicht neben den Ziffern 30 (Homöopathische Erstanamnese), 34 (Erörterung der Auswirkungen einer lebensverändernden Erkrankung) oder den psychiatrischen Ziffern 801, 806, 807, 816, 817 und 835 abgerechnet werden. Dieser Ausschluss gilt für den gesamten Behandlungsfall, also auch für getrennte Sitzungen im selben Monat.

Achtung: Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen prüfen die Kombination von GOÄ 1 und GOÄ 4 bei Kleinkindern besonders kritisch. Liegt das Alter des Kindes unter sechs Jahren, wird die GOÄ 1 neben der GOÄ 4 oft als unselbstständige Teilleistung gestrichen, es sei denn, es wird eine klare inhaltliche Trennung dokumentiert.

Gerichtliche Entscheidungen, wie das Urteil des Landgerichts Karlsruhe (Az.: 1 S 90/99), bestätigen, dass bei Säuglingen und Kleinkindern eine schwierige Führung der Bezugsperson vorliegen muss, um die GOÄ 4 abzugrenzen. Eine normale, altersübliche Beratung der Eltern ist mit den Ziffern 1 oder 3 abgegolten.

Um Honorarkürzungen und Rückfragen von Kostenträgern zu vermeiden, ist eine lückenlose und präzise Dokumentation in der Patientenakte unerlässlich. Aus den Aufzeichnungen muss eindeutig hervorgehen, wer die Bezugsperson war, welche medizinische Notwendigkeit für deren Einbeziehung bestand und welche konkreten Inhalte besprochen wurden.

Es empfiehlt sich, die spezifischen Erschwernisse der Kommunikation oder der Führung explizit festzuhalten. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein erhöhter Steigerungssatz angewendet werden soll. Die bloße Erwähnung "Gespräch mit Mutter" reicht im Falle einer Überprüfung meist nicht aus.

Dokumentation: Fremdanamnese über die Ehefrau erhoben, da Patient aufgrund fortgeschrittener Demenz (MMST 12) zeitlich und örtlich desorientiert. Ausführliche Unterweisung der Ehefrau zur Anpassung der Medikation und zum Umgang mit nächtlichen Unruhezuständen. Dauer: 15 Minuten.

Steigerungsfähigkeit

Bei besonders zeitaufwendigen oder schwierigen Gesprächen kann die GOÄ 4 über den Regelhöchstsatz von 2,3 hinaus bis zum Höchstsatz von 3,5 gesteigert werden. Typische Begründungen für eine Schwellenwertüberschreitung sind eine extreme Sprachbarriere, eine ausgeprägte Schwerhörigkeit der Bezugsperson oder eine hochgradig komplexe psychosoziale Familiensituation.

Auch eine zeitliche Inanspruchnahme, die weit über das übliche Maß hinausgeht, rechtfertigt eine Steigerung. Die Begründung muss individuell und patientenbezogen auf der Rechnung formuliert werden. Pauschale Formulierungen wie "erhöhter Zeitaufwand" werden von den Kostenträgern regelmäßig zurückgewiesen.

Typische Ziffernkombinationen

Die GOÄ 4 lässt sich hervorragend mit Untersuchungsleistungen kombinieren. Häufig erfolgt die Abrechnung zusammen mit der symptombezogenen Untersuchung nach GOÄ 5 oder der Ganzkörperuntersuchung nach GOÄ 6. Auch die Kombination mit der GOÄ 1 ist unter den genannten Voraussetzungen (getrennte Beratung von Patient und Bezugsperson) zulässig.

Nicht zulässig ist hingegen die Kombination mit der GOÄ 3 (eingehende Beratung) in derselben Sitzung, wenn sich beide Leistungen an dieselbe Person richten. Hier greift das Wirtschaftlichkeitsgebot, da die eingehende Beratung der Bezugsperson bereits durch die GOÄ 4 abgegolten ist.

Aus der einheitlichen Ziffer für Fremdanamnese und Bezugspersonenführung werden in der neuen GOÄ vier Nachfolger — der Kontext entscheidet:

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• 4349 „Eigenständige Anleitung einer Bezugsperson in der krankheitsadäquaten Betreuung" bei schweren Funktionsbehinderungen oder Kommunikationsstörungen durch neurologische, psychische oder psychosomatische Erkrankungen (59,90 €); einmal je Behandlungsfall, nicht neben Nummer 13
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• 28 „Betreuung, Aufklärung und Beratung von Angehörigen" im Rahmen der Behandlung palliativmedizinischer Patienten, Dauer unter 10 Minuten (7,72 €); abrechnungsbegründende Diagnose ist in der Rechnung anzugeben
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• 29 wie Nummer 28, je vollendete 10 Minuten, bei Dauer ab 10 Minuten (25,14 €); bis zu fünfmal je Kalendertag, Diagnose ist anzugeben
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• 13 „Erhebung der Fremdanamnese oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en)" — Auffangregel für alle übrigen Fälle (30,88 €); in begründeten Einzelfällen auch telefonisch möglich, Begründung ist anzugeben
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Heute bringt die Ziffer 4 beim 2,3-fachen Satz 29,49 €. Die neue Auffangregel 13 liegt mit 30,88 € knapp darüber; für Palliativgespräche ab 10 Minuten (Nummer 29) ist mehrfacher Ansatz je Kalendertag möglich. Wichtig: Nummer 13 ist nicht berechnungsfähig, wenn die Leistung während einer anderen Beratungsleistung erbracht wird.

Stand: Entwurf vom 15. Juli 2026 (BÄK/PKV-Verband). Der Entwurf ist ein Verhandlungsstand — Ziffern und Bewertungen können sich bis zum Inkrafttreten ändern. Unsere vollständige Auswertung: GOÄ neu im Zahlen-Check.